Diagnostik og behandling af personlighedsforstyrrelser

Personlighedsforstyrrelser forekommer hyppigt blandt patienter både i regionernes psykiatri og i almen praksis. Emotionel ustabil personlighedsstruktur er den fjerdehyppigste aktionsdiagnose efter paranoid skizofreni, alkoholmisbrug og tilpasningsreaktion, mens uspecificeret personlighedsforstyrrelse er den sjettehyppigste [1]. Patienter med personlighedsforstyrrelse har øget risiko for selvskade, misbrug, depression, spiseforstyrrelse, somatisk lidelse og tidlig død samt lavere livskvalitet og social funktionsevne end personer uden personlighedsforstyrrelse [2-5]. Der har været uenighed om, hvordan personlighedsforstyrrelser bedst klassificeres, og i de senere år har man bevæget sig væk fra de traditionelle kategorier til fordel for en dimensional vurdering af generel sværhedsgrad og specifikke personlighedstræk. Der er også kommet flere evidensbaserede behandlingsmetoder, der er effektive til behandling af borderlinepersonlighedsforstyrrelse, og der er nu øget viden om lidelsens neurobiologiske og socialkognitive grundlag [6]. De fleste, der beskæftiger sig klinisk og forskningsmæssigt med personlighedsforstyrrelser,

arbejder efter Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-systemet, som indbefatter mulighed for systematisk udredning med det semistrukturerede interview SCID-II, fra 2017 nyoversat SCID-5-PD [7].

DIAGNOSTIK

International Classification of Diseases (ICD)-10 fra 1992 omfatter ud over de generelle kriterier (Tabel 1) otte specifikke diagnoser, som er baseret på en historisk arv fra den deskriptive psykopatologis og psykoanalyses tidlige æra: skizoid, paranoid, dependent, tvangspræget, ængstelig-undvigende, histrionisk, dyssocial samt emotionel ustabil, der er underopdelt i en impulsiv og borderlinetype. Personlighedsforstyrrelser med helt overvejende affektivt præg (cyklotymi og depressiv (dystym) personlighedsforstyrrelse) er rubriceret under vedvarende affektive tilstande. Narcissistisk personlighedsstruktur er rubriceret under kategorien »anden specifik forstyrrelse af personlighedsstrukturen«. Flest kvinder får diagnoserne emotionel ustabil og ængstelig-undvigende i danske psykiatriske populationer, mens der er flere dyssociale og paranoide mænd [8]. Med ICD-10 blev den klassiske prototypekarakteristik ændret til beskrivelser ved hjælp af diagnostiske kriterier, men de specifikke typer forblev de samme. Gennem flere årtier har man imidlertid opfattet personlighedspatologi mere som udtryk for underliggende dimensioner (såkaldte personlighedstræk) end kategorier, som med stigende styrke er blevet kritiseret for deres empirisk set svage fundament [9]. I forarbejdet til revision af DSM og ICD er der gjort et nyt forsøg på med statistiske metoder (faktoranalyse) at finde et fælles empirisk begrundet grundlag til beskrivelse af personlighedspatologi [10], hvilket fik stor betydning for udformningen af DSM-5’s alternative model til klassifikation af personlighedsforstyrrelse og det nuværende forslag til ICD-11. De fire overordnede domæner fandt man ved gennemgang af 18 forskellige personlighedsmodeller, og de benævnes som følger: emotionel dysreguleret, introvert, antagonistisk og impulsiv (Tabel 2).

DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF

MENTAL DISORDERS-5

Efter en heftig debat opretholdt man i 2013 de eksisterende kategorier for personlighedsforstyrrelser i DSM-5, men inkluderede samtidig en særlig sektion III for en alternativ dimensional model. For at sikre kontinuitet opretholdt man også i den alternative model de seks vigtigste kategoriske typer: skizotypal, antisocial (med specifikation af psykopatiske kendetegn), borderlinepersonlighedsforstyrrelse, narcissistisk, undvigende og tvangspræget i en hybridmodel, hvor man definerer disse ud fra særlige kombinationer af forstyrrelser i personlighedsfunktion og en profil baseret på kombinationer af femogtyve maladaptive personlighedstræk [8, 11]. Vurdering af funktionsniveau sker i to dimensioner: 1) Selvet er defineret ud fra henholdsvis a) identitet og b) målrettethed, og 2) interpersonel adfærd, som omhandler a) empati og b) intimitet. De 25 personlighedstræk er samlet i fem domæner: 1) negativ affektivitet 2) tilbagetrækning 3) antagonisme 4) mangelfuld hæmning og 5) psykoticisme (Tabel 2). Det er endnu for tidligt at sige, om den alternative model, der fagligt giver meget god mening, vil vinde indpas i en klinisk hverdag.

INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES-11

Revisionen af ICD-10 har som erklæret formål at gøre diagnostik af personlighedsforstyrrelser mere simpel, så den kan udføres af alt sundhedspersonale i hele verden [12]. I det foreliggende forslag til ICD-11 bliver alle de eksisterende kategorier forkastet til fordel for vurdering af sværhedsgrad: mild, moderat eller svær og herudover personlighedsvanskeligheder, som tænkes at indgå som Z-diagnose. Der vil være mulighed for at specificere fem trækdomæner: 1) negativ affektivitet, 2) tilbagetrækning, 3) dyssocial adfærd, 4) mangelfuld hæmning og 5) tvangspræget adfærd (Tabel 2), men også med en specifik borderlinepersonlighedsforstyrrelse. Der er relativt stort overlap mellem de fem domæner i ICD-11 og DSM-5, omend psykosenære træk ikke indgår i ICD-11, men derimod i et tvangspræget domæne [13]. Hvad nyskabelser angår, skal det også fremhæves, at der ikke opereres med nedre aldersgrænser for personlighedsforstyrrelser.

ÆTIOLOGI

Det neurobiologiske grundlag for borderlinepersonlighedsforstyrrelse er beskrevet af Andersen et al [14]. Den neuro- og udviklingspsykologiske forskning er generelt i fremdrift, og særligt er dysfunktioner ved social kognition eller mentalisering blevet undersøgt [6] med fokus på, hvordan tilknytning, affektregulering og mentaliseringsevne kan forklare vanskeligheder med empati, intimitet og opretholdelse af stabile interpersonelle relationer. I nyere forskning har man også fokuseret på, hvordan patienter med borderlinepersonlighedsforstyrrelse skævvrider negativt ladede stimuli og derved mistolker andres intentioner. I en dansk undersøgelse fandt Thomsen et al, at patienter med borderlinepersonlighedsforstyrrelse klarede neuropsykologiske prøver signifikant dårligere end en rask kontrolgruppe; især udviste patienterne med borderlinepersonlighedsforstyrrelse nedsat opmærksomhed og verbal forståelse. Efter seks måneders mentaliseringsbaseret terapi klarede patienterne sig på samme niveau som raske, hvilket kan tolkes som udtryk for, at behandlingen har effekt på hjernens neurokognitive funktioner [15].

KOMORBIDITET OG DIFFERENTIALDIAGNOSTIK

I en dansk undersøgelse er det påvist, at en tredjedel af patienterne med førstegangsdepression har en komorbid personlighedsforstyrrelse, og efter yderligere fem år har tre fjerdedele stadig en komorbid personlighedsforstyrrelse, som derfor ikke kan tilskrives at være et

artefakt af den primære depression. Samtidig tilstedeværelse af klynge C (hæmmede)-personlighedsforstyrrelser reducerede remission af depression med 30% ved femårsopfølgning [16]. Afgrænsning mellem psykoser og personlighedsforstyrrelser med overlappende interpersonel dysfunktion og forstyrrelser af selvet er konceptuelt vanskeligt og empirisk relativt uudforsket. På den ene side udgør skizoide, ængstelig-undvigende og paranoide personlighedstræk sårbarhedsfaktorer for senere udvikling af psykose, og på den anden side vil selve psykosen opløse personligheden parallelt med andre gennemgribende deficitter. Selvforstyrrelser ved borderlinepersonlighedsforstyrrelse har mere karakter af forstyrrelser i det narrative/sociale selv end i kerneselvet som ved skizofreni [17]. Sammenhæng mellem personlighed og spiseforstyrrelser viser ikke overraskende, at gruppen af impulsive spiseforstyrrelser (bulimi, overspisning) mest er knyttet til borderlinepersonlighedsforstyrrelse, mens de restriktive spiseforstyrrelser (anoreksi) er knyttet til tvangsprægede typer [18]. Den ængstelig-undvigende personlighedsforstyrrelse og socialangst er genetisk beslægtede. De færreste med et ængstelig-undvigende mønster har socialangst, men er præget af en negativ selvopfattelse, skamfølelse og hypersensitivitet i interpersonelle relationer [19]. Samtidig tilstedeværelse af personlighedsforstyrrelse, særlig den dyssociale, hos personer med alkoholmisbrug, er associeret med sværere psykologiske, fysiske og sociale problemer ved behandlingsstart. Videre får disse patienter hurtigere tilbagefald i misbrug efter påbegyndt behandling og falder hurtigere fra i behandlingen [20]. Helt særlige udfordringer er der ved skelnen mellem henholdsvis borderlinepersonlighedsforstyrrelse, bipolar sindslidelse type 2, ADHD og posttraumatisk stressreaktion (PTSD). Metaanalyser har vist store variationer i komorbiditet af borderlinepersonlighedsforstyrrelse hos patienter med bipolar lidelser (0-50%) og bipolar lidelse hos patienter med borderlinepersonlighedsforstyrrelse (0-62,5%) [21]. Det har afgørende kliniske implikationer, hvilken lidelse der opfattes som primær, da behandlingen ved den ene er helt overvejende medicinsk, mens den anden er psykoterapeutisk. ADHD kan være vanskelig at skelne fra borderlinepersonlighedsforstyrrelse og i nogle tilfælde også fra dyssocial personlighedsforstyrrelse på den ene side, og på den anden side udgør ADHD en risikofaktor for senere udvikling af personlighedsforstyrrelse generelt. Især alvorlig impulsivitet, selvmutilerende adfærd og suicidalitet, sort-hvid tænkning og dissociation kendetegner patienter med borderlinepersonlighedsforstyrrelse [22]. Kompleks PTSD er en ny diagnose, som bliver inkluderet i ICD-11. Tidlige traumer spiller en vigtig rolle som risikofaktor for især borderlinepersonlighedsforstyrrelse, og fænomenologien overlapper da også betragteligt [23].

EVIDENSBASERET BEHANDLING OG GODE RÅD

Flere psykoterapiformer ved borderlinepersonlighedsforstyrrelse har vist sig at være ligeværdige, hvad angår effekt, så i dag prøver man at finde de fællestræk, der karakteriserer god behandling på tværs af de eksisterende psykoterapiformer [24]. Mange patienter med personlighedsforstyrrelser får meget ofte medicin pga. følgetilstande som misbrug, depression, bulimi og angsttilstande, men selve personlighedsforstyrrelsen påvirkes dog ikke ad medicinsk vej, og i Sundhedsstyrelsens retningslinjer for behandling af emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse anbefales det også, at man pga. risiko for polyfarmaci er tilbageholdende med at anvende psykofarmaka [25]. Enkle grundlæggende behandlingsprincipper for psykiatere og læger med basale evner i samtaleterapi ved behandling af personlighedsforstyrrelser fremgår af Tabel 3 [26].

PERSONLIGHEDSFORSTYRRELSER I ALMEN PRAKSIS

Patienter med personlighedsforstyrrelser henvender sig mindst dobbelt så hyppigt som andre i almen praksis [27]. Mistillid, afhængighed, stridbarhed og krævende adfærd afleder ofte lægens fokus fra patientens kliniske behov. »Den vanskelige« patient har altså ofte en personlighedsforstyrrelse, som påvirker patient-læge-relationen negativt [28]. Alvorlig personlighedsforstyrrelse lader sig sjældent sufficient behandle i almen praksis, men klinikeren har stadig brug for metoder og enkle håndgreb til at undgå at møde patienten med modoverføringer i form af afvisning, vrede, straffende adfærd eller skyld og tristhed over manglende formåen, således at der kan samarbejdes tilstrækkeligt med disse patienter, til at de kan blive behørigt udredt og behandlet for såvel fysiske som psykiske lidelser [29].

DISKUSSION OG KONKLUSION

Der er ingen tvivl om, at vi står midt i en brydningstid, hvor kravet om empiri og evidens også kommer til at præge udviklingen inden for opfattelsen af personlighedsforstyrrelser, som historisk har været domineret af teorier og psykoterapeutiske retninger. I et klassifikationssystem, som er baseret på symptombeskrivelse, vil personlighedspatologien dukke op som »komorbiditet« som udtryk for, at man ikke med symptomerne alene har fået det hele med i beskrivelsen af, hvori problemet og funktionstabet består. Komorbiditet er imidlertid et væsentligt problem, når man skal vælge behandlingspakke. F.eks. vil der med henvisning til en depressionspakke ikke blive behandlet for evt. personlighedsforstyrrelse, som kan øge risikoen for recidiv.

Området personlighedsforstyrrelser har gennemgået et markant skifte igennem de seneste 25 år med lovende nye behandlingsformer, forbedret diagnostik, udvikling af neurobiologisk og klinisk epidemiologisk forskning og påvisning af, hvor invaliderende disse lidelser er med nedsat socialt funktionsniveau og livskvalitet [30].

Korrespondance: Erik Simonsen. E-mail: es@regionsjaelland.dk

Antaget: 9. november 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 9. juli 2018

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er

tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk