Diagnostik og behandling af spigellihernie

Introduktion: Spigellihernie er sjældent og har høj risiko for strangulation. Diagnosen er vanskelig, og symptomerne kan imitere en række andre lidelser. Vi beskriver vores erfaringer og diskuterer diagnostik og behandling i relation til den sparsomme litteratur.

Materiale og metoder: Syvårigt, retrospektivt enkeltcenter studie med prospektiv followup af et konsekutivt materiale.

Resultater: Ud af 379 patienter med ventralhernie fandtes 12 patienter med 13 spigellihernier. Der blev foretaget fire akutte herniotomier (åben operation) grundet strangulation og otte elektive herniotomier (laparoskopisk (n = 7); åben (n = 1)). Over for en patient anvendtes en afventende holdning. Hyppigste klager var smerter og udbuling. Ni patienter havde en palpabel udbuling, som hos tre kunne reponeres. Kun to af de ni patienter havde en palpabel brokport. Udredningsforløbene var ledsaget af mange diagnostiske undersøgelser. Efter mediant 3,3 år (spændvidde 0,8-6,8 år) fandtes en patient med recidiv (tidligere akut opereret) og en patient (uden recidiv) angav moderate smerter.

Diskussion: Alle patienter med spigellihernie bør tilbydes operation på grund af strangulationsrisiko. Tegn til spigellihernie kan være smerter og udbuling langs linea semilunaris, men den endelige diagnose kan være vanskelig. I tvivlstilfælde foreslår vi computertomografisk skanning, og hvis denne er inkonklusiv, diagnostisk laparoskopi.

Spigellihernie er forbundet med en høj strangulationsrisiko på 12-24% [1-3]. Herniet er sjældent forekommende og opstår på grund af en defekt i bugvæggen svarende til aponeurosis spigelli lateralt for rektusmuskulaturen (Figur 1 ) [4-6].

De hyppigste symptomer og fund ved spigellihernie er smerter og udbuling [2, 3, 7, 8]. Herniet baner sig vej gennem et intraparietalt forløb (Figur 2 ), og broksækken kan indeholde præperitonealt fedt, oment, tarm og andre organer, hvorfor symptomer og objektive fund kan variere [1, 2]. Spigellihernie kan således afhængig af dets placering og af indholdet i broksækken imitere en række andre abdominale lidelser [9-11]. Diagnosen kan undertiden stilles ved den kliniske undersøgelse eventuelt suppleret med computertomografisk undersøgelse (CT) eller ultralydsundersøgelse (UL) af abdominalvæggen under valsalva [2, 7, 12] og i nogle tilfælde diagnostisk laparoskopi [3]. Der foreligger ingen rekommandationer for udredningen af spigellihernie. Ligeledes er den optimale operationsmetode ikke fastlagt [13-15].

Da spigellihernie kun er sparsomt beskrevet i litteraturen, er formålet med denne opgørelse at beskrive vores erfaringer med diagnostik og behandling af tilstanden, og at kort diskutere diagnostiske og terapeutiske strategier i relation til den foreliggende litteratur inden for emnet.

Materiale og metoder

Studiet er baseret på retrospektiv journalgennemgang af patienter, der var indlagt på Kirurgisk Afdeling i Køge i perioden fra 1. januar 2000 til 31. december 2006. Der blev søgt på diagnosekoderne DK43.0, DK43.9 og DK46.0 og procedurekoderne KJAG00, KJAA97, KJAD97 og KJAE11. Alle journaler blev gennemgået, og kun patienter med hernier svarende til den anatomiske beskrivelse for spigellihernie blev inkluderet. Incisionelle hernier blev ekskluderet.

Der blev udført prospektiv followup med ambulant klinisk undersøgelse og mundtligt interview ud fra et struktureret spørgeskema. Spørgeskemaet indeholdt spørgsmål om ubehag og smerter i hvile og fra liggende til siddende stand (verbal ratingskala; ingen, lette, moderate eller svære). Udrednings- og behandlingsstrategi ved mistanke om spigellihernie var ikke fastlagt på forhånd, hvorfor resultaterne afspejler de behandlende kirurgers eget valg.

Resultater

Ud af 379 patienter med bugvægshernie identificerede vi 12 patienter (3,1%) med i alt 13 spigellihernier (en patient havde bilateralt hernie). Den mediane alder var 69 år (spændvidde 44-90 år, ni kvinder og tre mænd).

Patientforløbene er skitseret i Tabel 1 . I alt blev fire patienter opereret akut (åben herniotomi med suturering uden anvendelse af mesh ). To af disse patienter fik spigellihernie diagnosticeret under tidligere udredningsforløb og to patienter fik herniet diagnosticeret akut inden for første akutte indlæggelsesdøgn. Otte patienter blev opereret elektivt (laparoskopisk (n = 7) og åben operation med mesh (n = 1)). Grundet svær komorbiditet anvendtes ekspekterende holdning hos en patient. Den mediane postoperative indlæggelsestid var to dage (spændvidde 0-4) for laparoskopisk opererede patienter og seks dage (spændvidde 1-47) for åbent opererede patienter.

Symptomer, objektive fund og anvendte undersøgelser er beskrevet i Tabel 2 . Det fremgår, at symptomer og objektive fund varierede, og at udredningsforløbene var ledsaget af mange diagnostiske undersøgelser. Der fandtes palpabel udbuling hos i alt ni patienter, og hos tre af disse kunne udbulingen reponeres, mens der kun hos to af de ni patienter kunne palperes en brokport. Af de i alt 12 patienter klagede ti patienter over smerter. Hos kun syv af disse ti patienter kunne der samtidigt palperes en udbuling. Hos de sidste to patienter fandtes både udbuling og palpationsømhed ved objektiv undersøgelse, selv om patienterne angav smertefrihed i hvile og ved bevægelse. Symptomer og objektive fund var hos alle patienterne lokaliseret til den bredeste del af aponeurosis spigelli (Figur 2).

Der blev foretaget 11 computertomografier (seks sandt positive) og syv UL-skanninger (tre sandt positive). En patient fik foretaget diagnostisk laparoskopi (med fund af bilateralt spigellihernie), en patient eksplorativ laparotomi (med fund af spigellihernie). Grundet mistanke om andre tilstande fik en patient foretaget vaginal UL-skanning, en patient røntgenundersøgelse af kolon, en patient koloskopi og en patient gastroskopi (alle fire undersøgelser normale). Den endelige diagnose blev oftest stillet ved CT, i få tilfæl de ved diagnostisk laparoskopi, UL eller ved klinisk undersøgelse. Mediantiden fra første henvisning til endelig diagnose var 11 dage (spændvidde 0-603 dage).

Efter mediant 3,3 år (spændvidde 0,8-6,8 år) fandtes ved followup en patient med recidiv (tidligere akut opereret) og en patient (uden recidiv) angav murrende moderate smerter svarende til den tidligere hernielokalisation (i hvile og ved bevægelse).

Diskussion

Vores undersøgelse bekræfter, at spigellihernie har høj strangulationsrisiko, er sjældent forekommende, og at diagnosen kan være vanskelig at stille. Vi fandt, at de hyppigste symptomer var smerter langs linea semilunaris og tilstanden var ofte - men ikke altid - ledsaget af en udbuling.

En tredjedel af vore patienter blev opereret akut. Halvdelen af disse patienter var kendt med spigellihernie, som man tidligere havde haft en ekspekterende holdning over for. Dette understreger den relativt store risiko for strangulation ved spigellihernie på 12-24% [1-3], og at en ekspekterende holdning ikke kan tilrådes over for spigellihernie [3, 7-9]. Der foreligger ingen studier om brugen af diagnostisk laparoskopi ved mistanke om spigellihernie, men det skønnes, at en herniedefekt ikke overses ved diagnostisk laparoskopi [3]. Spigelliherniets udbredelse i bugvæggens mange lag kan nødvendiggøre meget bred dissektion ved åben operation [8, 9], hvilket undgås ved laparoskopisk operation. Diagnostisk laparoskopi er invasiv og således ikke risikofri. Men metoden giver som anført formodentlig sikker diagnostik og tillader herniotomi under samme procedure. Vi mener derfor, at laparoskopisk adgang til diagnostik og behandling er det optimale ved spigellihernie eller mistanke herom, og at der i lyset af strangulationsrisikoen bør være en lav operativ tærskel. Det må dog understreges, at fordele og ulemper bør afklares nøjere i et prospektivt setup.

Spigellihernier er sparsomt beskrevet i litteraturen. Ved søgning på PubMed (juni 2008) med søgeordene Spigelian hernia (limits: human, English, Danish) fandtes 194 artikler, heraf 29 oversigtsartikler. Hovedparten af artiklerne var kasuistiske meddelelser eller mindre retrospektive serier. Der fandtes kun fem udenlandske serier, som inkluderede mere end 20 patienter [2, 3, 5, 7, 8]. Fire af serierne var retrospektive [2, 5, 7, 8], og en serie var prospektiv [3]. I vort studie fandt vi en incidens af spigellihernie på 3,1% i forhold til alle bugvægshernier i perioden. Dette svarer til tidligere rapporteret incidens på 0,1-2% af alle bugvægshernier [6, 16]. Paajanen et al havde tilfældigt fund af spigellihernie hos 2% af patienter, som fik foretaget laparoskopier af anden årsag [17].

Tidligere studier har samstemmende fundet, at symptomerne på spigellihernie hos 55-100% er smerter, men kun hos 20-68% af patienterne fandtes samtidig udbuling svarende til smerteområdet [2, 3, 7, 8]. Vores fund af smerter hos ti ud af 12 patienter og samtidig udbuling hos syv ud af 12 patienter stemmer således godt overens med litteraturen. Variationen af symptomer og objektive fund kan delvis forklares ud fra de anatomiske forhold. Herniet træder typisk frem gennem både den fibrøse del af m. transversus abdominis og m. obliquus internus abdominis og glider kaudalt og lateralt i laget mellem m. obliquus internus abdominis og m. obliquus externus abdominis [1, 5]. Den intraparietale placering vanskeliggør palpation af hernie og brokport. Da spigellihernie ydermere kan opstå langs hele linea semilunaris, kan symptomerne imitere en række andre abdominale lidelser (så som appendicitis, endometriose, divertikulitis, gastritis og cholecystolithiasis) alt efter placering af hernie og indhold af broksæk [1, 2, 9]. Som i vores undersøgelse viser andre undersøgelser, at korrekt diagnostik kan være vanskelig og ledsaget af mange parakliniske undersøgelser [1, 7, 10-12].

Det eneste randomiserede studie (n = 22 patienter) omhandlende laparoskopisk versus åben operation (med præperitoneal mesh ) til behandling af spigellihernie [14] fandt signifikant kortere indlæggelsestid og færre komplikationer til fordel for laparoskopisk operation. Der var ikke recidiver i nogle af grupperne efter median 3,4 års followup. I vores studie fandtes en median postoperativ indlæggelsestid på to dage for laparoskopisk opererede patienter og seks dage for åbent opererede patienter. Det skal understreges, at den sparsomme evidens fra ovennævnte randomiserede studie [14] og nærværende studie ikke tillader stringente videnskabelige konklusioner vedrørende bedste operationsmetode til behandling af spigellihernie.

Det konkluderes, at spigellihernie er sjældent forekommende og at diagnosen vanskelig. Tilstanden er forbundet med relativt stor strangulationsrisiko. Patienter med spigellihernie bør tilbydes operation uanset symptomer, og operationen bør være laparoskopisk. Evidensen for diagnostisk laparoskopi (og herniotomi) bør sikres ved fremtidige større prospektive (multicenter-) undersøgelser.

Martin Louring-Andersen, Kirurgisk Afdeling, Køge Sygehus. E-mail: Louringandersen@gmail.com

Antaget: 8. april 2009

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: Overlæge Akram Dakhil, Billeddiagnostisk Afdeling, Køge Sygehus, takkes for venligt udlån af computertomografisk skanningsbillede.

1. Spangen L. Spigelian hernia. World J Surg 1989;13:573-80.
2. Larson DW, Farley DR. Spigelian hernias: repair and outcome for 81 patients. World J Surg 2002;26:1277-81.
3. Malazgirt Z, Topgul K, Sokmen S et al. Spigelian hernias: a prospective analysis of baseline parameters and surgical outcome of 34 consecutive patients. Hernia 2006;10:326-30.
4. Read RC. Observations on the etiology of spigelian hernia. Ann Surg 1960;152:1004-9.
5. Houlihan TJ. A review of spigelian hernias. Am J Surg 1976;131:734-5.
6. Campanelli G, Pettinari D, Nicolosi FM et al. Spigelian hernia. Hernia 2005;9:3-5. I>
7. Vos DI, Scheltinga MR. Incidence and outcome of surgical repair of spigelian hernia. Br J Surg 2004;91:640-4.
8. Spangen L. Spigelian hernia. Surg Clin North Am 1984;64:351-66.
9. Weiss Y, Lernau OZ, Nissan S. Spigelian hernia. Ann Surg 1974;180:836-9.
10. Habib E, Elhadad A. Spigelian hernia long considered as diverticulitis: CT scan diagnosis and laparoscopic treatment. Surg Endosc 2003;17:159.
11. Rogers FB, Camp PC. A strangulated spigelian hernia mimicking diverticulitis. Hernia 2001;5:51-2.
12. Balthazar EJ, Subramanyam BR, Megibow A. Spigelian hernia: CT and ultrasonic diagnosis. Abdom Imaging 1984;9:81-4
13. Yau KK, Siu WT, Chau CH et al. A laparoscopic approach for incarcerated spigelian hernia. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005;15:57-9.
14. Moreno-Egea A, Carrasco L et al. Open vs laparoscopic repair of spigelian hernia: a prospective randomized trial. Arch Surg 2002;137:1266-8.
15. Martell EG, Singh NN, Zagorski SM et al. Laparoscopic repair of a spigelian hernia: a case report and literature review. JSLS 2004;8:269-74.
16. Moles Morenilla L, Docobo Durántez F, Mena Robles J et al. Spigelian hernia in Spain. An analysis of 162 cases. Rev Esp Enferm Dig 2005;97:338-47.
17. Paajanen H, Ojala S, Virkkunen A. Incidence of occult inguinal and Spigelian hernias during laparoscopy of other reasons. Surgery 2006;140:9-12.