Diagnostik og behandling af stumpe milttraumer

Milten er det organ, der hyppigst (40-55%) beskadiges efter et stumpt abdominalt traume [1]. Miltskade kan opstå på flere forskellige måder, oftest ved involvering i trafikuheld, mens mindre dramatiske traumer, som er opstået ved simple fald og sportsaktiviteter også kan føre til miltskade [2]. Her beskrives spektret af kliniske præsentationer samt behandlingen af patienter med stumpe milttraumer.

PRÆSENTATION

Milten er placeret i venstre hypokondrium langs costae IX-XI og er aktiv i induktionen af det adaptive immunrespons [3]. Miltskade kan i alvorlige tilfælde give klassiske symptomer, der er forenelige med hypovolæmi: takykardi, hypotension, takypnø og efterhånden vigende diureser samt faldende Glasgow Coma Scale-score. Hvis patienten er ved bevidsthed, vil vedkommende hyppigt have kraftige smerter.

I mindre akutte tilfælde kan patienten have fået et anamnestisk traume mod venstre flanke og ledsagende smerter, og ofte vil der være costafrakturer [4]. Symptomerne kan inkludere ovennævnte og
herudover smerter udstrålende til venstre skulder, Kehrs tegn, der skyldes irritativ intraperitoneal blødning.

Blødningen fra milten kan også være begrænset af miltkapslen eller miltparenkymet. I dette tilfælde dannes et indkapslet milthæmatom, som i varierende grad kan give ovennævnte symptomer. Patienter med denne tilstand er ofte ikke primært blevet vurderet i relation til traumet, idet de i stedet efter timer til dage får vedvarende ubehag.

UDREDNING

Miltlæsion skal haves in mente ved alle tilfælde af stumpe traumer mod abdomen, særligt i venstre side. Klinisk undersøgelse af abdomen er af lav diagnostisk værdi i forhold til at udelukke intraabdominal skade, hvorimod positive fund i form af peritoneal reaktion eller distenderet abdomen giver kraftig mistanke om en behandlingskrævende lidelse. Af denne årsag er billeddiagnostik en nødvendighed ved mistanke om miltlæsion. Focused assessment with sonography for trauma (FAST) er en hurtig ultralydundersøgelse, hvormed man med en sensitivitet og en specificitet på knap 100% (hos voksne) kan påvise fri væske intraperitonealt som tegn på blødning fra milten eller andre organer [5]. Uanset fundene ved FAST foretages der CT med i.v. kontrast givet i tidlig arteriel og venøs fase hos en stabil patient, hvor man har mistanke om miltlæsion,. Herved visualiseres milten og eventuelle læsioner, herunder milthæmatomer (Figur 1). Graden af miltskaden kan herefter fastslås ved brug af American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Injury Score [6] (Tabel 1). Ved stumpe abdominale traumer har CT en sensitivitet på over 90% og en specificitet på næsten 100% – og højere værdier ved milt- og leverskade end ved tarmlæsion [7].

Børn med stumpe abdominale traumer udredes som voksne med CT med i.v. kontrast. FAST har ikke plads i udredningen af børn, da sensitivitet og specificitet i denne situation er for lav [8].

Ved fortsat tvivl om de intraabdominale forhold kan diagnostisk peritoneal lavage forsøges, men undersøgelsen anvendes ikke i praksis i Danmark på grund af den store nøjagtighed ved CT, og fordi den hyppige brug af CT har fjernet rutinen ved lavage.

BEHANDLING

I særligt kritiske tilfælde, hvor CT vil indebære risikabel ventetid, behandles miltlæsionen med akut eksplorativ laparotomi efter damage control-principperne – som primært er kontrol af blødning. Dette gælder også for hæmodynamisk ustabile patienter, som ikke responderer på væskeresucitation. Transfusion med blodkomponenter bør udføres med en
restriktiv tilgang og i øvrigt følge Sundhedsstyrelsens retningslinjer for balanceret blodkomponentterapi.

I alle andre situationer forsøges miltlæsioner behandlet nonoperativt for at bevare milten og dens funktion. Alle stadier af miltlæsioner vurderet ved AAST Injury Score kan behandles konservativt, men større blodansamlinger intraperitonealt, grad 4 og 5 AAST Injury Score og alder over 55 år er dog prædiktorer for fejlslagen konservativ behandling [9, 10].

Hvis patienten ikke er akut operationskrævende, og hvis der ved CT identificeres ekstravasation af kontrast, pseudoaneurisme eller arteriovenøs fistel, kan behandling med transarteriel embolisering forsøges – forudsat at den nødvendige ekspertise er tilgængelig. Er dette ikke tilfældet foretages der akut
laparotomi med splenektomi, og patienten må herefter i en hæmodynamisk stabil fase overflyttes til et sygehus med interventionsradiologi med henblik på kontrol.

Behandlingen med transarteriel embolisering kan foretages i centrale eller perifere kar, afhængigt af om der er behov for at standse organblødning eller okkludere psudoaneurismer eller arteriovenøse fistler [11]. Embolisering foregår ved angiografi, typisk via adgang fra arteria femoralis, med identificering af blødningskilden efterfulgt af placering af emboliseringsmiddel. Oftest bruges en metal-coil til at okkludere det blødende kar i akutte situationer. Efter embolisering observeres patienten som minimum i et døgn på et intensivt terapiafsnit, hvor tegn på hæmodynamisk påvirkning skal udløse fornyet FAST, CT med i.v. kontrast og eventuelt transarteriel embolisering eller laparotomi.

Miltlæsion uden ekstravasation kan ses an uden intervention. I sådanne tilfælde observeres patienten som minimum i et døgn med kontinuerlig overvågning, som på et intensivt terapiafsnit. Som ved embolisering foretages der fornyet billeddiagnostik eller akut laparotomi ved hæmodynamisk ustabilitet. I alle tilfælde af miltlæsion grad 3 og større foretages der opfølgende CT med i.v. kontrast efter fire døgn med henblik på transarteriel embolisering af eventuelle pseudoaneurismer.

Antibiotisk behandling gives til alle patienter efter den lokale instruks. Efter splenektomi gives antibiotika profylaktisk i tre til fem døgn. Alle patienter, der opereres, skal have tromboseprofylakse i form af lavmolekylært heparin givet subkutant [12] indtil mobilisering over otte timer dagligt.

Mobilisering af patienter med miltlæsion kan ske efter evne, både hos konservativt behandlede og hos dem, der har fået foretaget laparotomi eller embolisering [13].

Sent opdagede milthæmatomer kan forekomme [14], og behandlingen af disse må bero på individuel vurdering, da der ikke eksisterer evidens for optimal behandling af denne sjældent forekommende tilstand.

Ved splenektomi skal patienten have pneumokokvaccine efter 14 dage og herefter opfølgende antistofmåling og vaccine hvert femte år. Patienten skal opfordres til at søge læge i tilfælde af feber pga. det nedsatte immunrespons. Alle patienter med erkendt miltlæsion rådes til at undgå kontaktsport i de første tre måneder efter udskrivelse.

Stumpe milttraumer hos børn behandles efter samme principper, dog i videre udstrækning konservativt, da succesraten her er markant højere end hos voksne [15].

Ovenstående anbefalinger, specielt med henblik på interval og intensitet af overvågning, antibiotisk profylaktisk behandling, tromboseprofylakse (interval), mobilisering og anbefalinger for aktivitet, er i varierende grad baseret på danske traumesteders praksis/retningslinjer og ikke på videnskabelig evidens, da dette ikke foreligger ved litteratursøgning. Interval for observation diskuteres nedenfor.

DISKUSSION

Splenektomi var førstevalg i behandling af miltblødning indtil 1968, hvor det første studie baseret på en serie af konservativt behandlede milttraumer hos børn viste gode resultater [16]. Denne tilgang spredte sig til voksne patienter, og er i dag anerkendt som den optimale behandling, med store patientdata som grundlag [17].

Denne intervention er påvist at have en høj succesrate og indebærer en lavere risiko for komplikationer end operativ behandling [18]. Risici ved embolisering inkluderer abscesdannelse, miltinfarkt, cystedannelse i milten og kontrastinduceret nyreinsufficiens [19]. I Danmark er interventionsradiologi kun tilgængeligt på få hospitaler og i udvalgte tidsrum, hvilket begrænser udbredelsen af denne behandling.

Konservativ behandling af miltlæsioner foretrækkes, da man derved undgår at udsætte patienten for det kirurgiske traume med risiko for komplikationer, herunder fatale postoperative infektioner, og bevarer miltens immunbeskyttende effekt [20]. Der hersker dog fortsat uenighed om, hvorvidt behandlingen af patienter med stumpe milttraumer er blevet for konservativ. Det er påvist, at op mod 10% af de patienter, der forsøges konservativt behandlet, senere får foretaget laparotomi [21]. I et stort amerikansk multicenterstudie har man endvidere fastslået, at ca. 75% af disse patienter er hæmodynamisk stabile eller responderer på initial væskeresuscitation, og at den gennemsnitlige AAST-grad hos disse patienter er under 3 [22]. Om for mange patienter udsættes for unødige risici ved nonoperativ behandling er derfor fortsat et åbent spørgsmål.

Autotransplantation med væv fra den beskadigede milt samt delvis resektion er forsøgt internationalt med gode resultater i form af bevaret miltfunktion [23-25]. Fordelen ved denne tilgang er, at der kan opnås kontrol med blødningerne, samtidig med at patientens immunrespons forbliver intakt. Andre muligheder for bevarelse af miltens funktion inkluderer brug af lokale hæmostatika og suturering, også ved laparoskopisk tilgang.

Intervallet for observation af konservativt behandlet milttraume diskuteres fortsat. I Danmark anbefales generelt 5-8 dage og kontrol-CT, afhængigt af graden af miltskade ved den initiale skanning. Dette gøres for at identificere vaskulære malformationer, der typisk ikke ses primært, og som kan give fornyet blødning [26]. I amerikanske studier har man konkluderet, at observation af stabile patienter med grad 1-2-miltskade i mere end tre døgn er unødvendigt,
da over 95% af dem, der rebløder, vil gøre det i dette interval [17, 27], men så vidt vides findes der ikke randomiserede studier, hvis resultater understøtter denne tilgang. Flere studier har vist, at stigende grader af miltlæsion øger risikoen for konvertering til operativ behandling [28], og derfor anbefales en længere observation af patienter med grad 3-4-læsioner fortsat.

Efter udskrivelse anbefales det generelt at undgå kontaktsport de første tre måneder og øge aktivitetsniveauet langsomt, men om dette rent faktisk har betydning for forekomsten af sene reblødninger, er ikke undersøgt i randomiserede eller kontrollerede observationsstudier.

KONKLUSION

Stumpe miltskader er en hyppig følge efter traumer og behandles primært konservativt. I alle tilfælde af stumpe traumer mod abdomen og særligt venstre flanke skal der udføres billeddiagnostik med henblik på at identificere denne potentielt fatale tilstand, uagtet hvor lang tid der er gået, siden traumet skete.

Korrespondance: Kristian Kiim Jensen, Abdominalcenter K, Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV. E-mail: mail@kristiankiim.dk

Antaget: 18. december 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 3. marts 2014

Interessekonflikter: