Diagnostik ved infektionssygdomme

Hjerneabsces er en fokal, intracerebral infektion, som begynder i et lokaliseret område med cerebritis og udvikler sig til en pusansamling, der er omgivet af en velvaskulariseret kapsel. Dødeligheden er faldet markant efter indførelse af antibiotika og scanning med stereotaktisk hjernebiopsi. Der er dog fortsat en væsentlig forekomst af neurologiske og psykiatriske symptomer, der er beskrevet at forekomme i fra 20% til 70% af tilfældene. Derfor er en tidlig diagnostik og opmærksomhed på prædisponerende forhold vigtigt. Den mest almindelige vej til dannelse af hjerneabsces er en direkte spredning fra mellemøret (til temporallappen og cerebellum), mastoidet eller de paranasale sinuser (til temporallappen og sella turcica). En anden vej er hæmatogen spredning fra forskellige infektionsfoci. Der er ofte flere hjerneabscesser og focus kan være lunger (lungeabsces, empyem, bronchiectasia), knogler (osteomyelitis), hjerteklapper (endocarditis), hud og intraabdominale infektioner. Hos børn er en prædisponerende faktor cyanotisk kongenit hjertesygdom (Fallots tetralogi, transposition). En tredje vej er følger efter traumer med åben kraniefraktur med durabrist eller iatrogent som komplikation til neurokirurgiske indgreb.

Klinik

Det kliniske forløb varierer fra lette symptomer til et fulminant forløb. Hovedpine, ændret mental status, fokale neurologiske symptomer, feber, kramper, kvalme og opkastning kan ses. Diagnosen stilles ved scanning af cerebrum.

Streptokokker (S.) (aerobe, anaerobe og mikrofile) er de bakterier, som oftest dyrkes fra abscesmaterialet (op til 70%), og de er ofte isoleret sammen med andre mikroorganismer (30-60%). Disse streptokokker er specielt S. milleri-gruppen (S. anginosus, S. intermedius) (Fig. 1 ), der findes normalt i mundhulen og i de kvindelige genitalier og har en evne til abscesdannelse. Staphylococcus aureus (Fig. 2 ) udgør 10-15% af isolaterne, specielt fra patienter med kranie-traumer eller infektiøs endocarditis og isoleres oftest som eneste mikrobe. Det er vigtigt også at dyrke anaerobt fra hjerneabscessen (ofte mere end 50% positive), hvor Bacteroides- og Prevotella- arter kan ses. Tarmens gramnegative bakterier, såsom E. coli, Klebsiella, Pseudomonas og Proteus- arter, isoleres i ca. en tredjedel af tilfældene, ofte hos patienter med et ørefocus eller hos immunkompromitterede patienter. Også mange andre patogene mikroorganismer kan findes i hjerneabscessen hos specielt immunkompromitterede patienter (hiv-smittede, organtransplanterede, steroidbehandlede og patienter med en malign lidelse) som fx patienter, der er inficeret med Nocardia og Actinomyces, svampe som Candida og Aspergillus og protozoer som Toxoplasma gondii (ses specielt hos hiv-smittede), Trypanosoma cruzi, Entamoeba histolytica og orme og ikter som Schistosoma spp., Paragonimus og Taenia solidum. Forekomsten af dyrkningsnegative hjerneabscesser varierer, men kan ses i op til en tredjedel af tilfældene.

Behandling

Da mange forskellige mikroorganismer kan være årsag til hjerneabsces, er det vigtigt med biopsi/aspiration til bestemmelse af mikroorganismen/mikroorganismerne. Den antibiotiske behandling skal påbegyndes så hurtigt som muligt. Den empiriske behandling før den eksakte diagnose er afhængig af primærfocus, men bør omfatte behandling mod streptokokker, der er de hyppigste bakterier. De anvendte antibiotika skal selvfølgelig kunne trænge ind i hjerneabscessen. Streptokokker er som regel følsomme for penicillin, stafylokokker for ceruroxim og Fucidin/Rifampicin, de anaerobe bakterier for metronidazol og de gramnegative, fakultative stave for ciprofloxacin + meropenem. Til hiv-smittede patienter, hvor Toxoplasma er hyppigt, bør der gives pyrimethamin + sulfadiazin. Ved mistanke om svampeabsces kan der gives amphotericin B. Ved hjerneødem skal patienten også behandles med steroid.

Reprints not available. Correspondence: Henrik Permin, epidemiklinikken M5132, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

E-mail: rh01813rh.dk

Antaget den 5. november 2001.

H:S Rigshospitalet, Finsencentret, epidemiklinikken M og klinisk mikrobiologisk afdeling.