Diagnostik ved mistanke om immunglobulin E-medieret allergi

Vi ønsker med denne artikel at give læger uden specialkompetence i allergologi en introduktion til rationel brug af diagnostiske test ved mistanke om immunglobulin E (IgE)-medierede allergiske lidelser. IgE-medieret allergi er en klinisk diagnose, som kan verificeres af et positivt testresultat. Intet positivt testresultat indebærer i sig selv allergi. Antallet af potentielle allergener er enormt, så det er ikke muligt i denne artikel at gennemgå diagnostiske sandsynligheder for hvert allergen og hver test. Særligt interesserede henvises til litteraturlisten.

Allergologiske test falder inden for følgende områder: 1) IgE-sensibilisering, 2) in vivo-mastcelledegranulering, 3) cellulært respons på in vitro-allergenstimulation og 4) reproduktion af symptomer ved allergeneksponering [1-3]. Undersøgelse for IgE-sensibilisering er det vigtigste supplement til den kliniske undersøgelse og er i de fleste tilfælde nok til at udelukke eller bekræfte den kliniske mistanke (Figur 1 ).

IgE-sensibilisering

Tilstedeværelsen af specifikt (s-)IgE kan ses enten in vitro ved direkte påvisning i serum eller in vivo ved hudpriktest (skin-prick test, SPT). Begge test har generelt høj specificitet. Sensitiviteten varierer med typen af allergi: f.eks. lav ved fødevareallergi, men høj ved inhalationsallergi (Tabel 1 ).

S-IgE-måling

Fordel: S-IgE-måling er uafhængig af medicinsk behandling og enkel for den rekvirerende læge (blodprøve).

Ulempe: S-IgE-måling er dyr i forhold til SPT og tester kun for standardiserede allergener [2].

En blodprøve analyseres regionalt på centralsygehuse med veletablerede analysesystemer (fra Pharmacia, DPC og ALK/Bayer) med høj analytisk følsomhed og specificitet [4]. Resultatet opgives i kUA pr. ml - en arbitrær enhed - og kan ikke direkte sammenlignes med resultatet fra de andre analysesystemer pga. forskelle i allergenpræparation og metode [4]. Sensibilisering er påvist ved værdier ≥ 0,35 kUA pr. ml, men værdier op til 0,70 kUA pr. ml ses ofte hos asymptomatiske individer. S-IgE-koncentration er kun dårligt korreleret til sygdomssværhedsgraden. Der ses ofte svagt positive reaktioner for beslægtede allergener (f.eks. birkepollen og nødder, latex og banan samt græspollen og hvede), såkaldte krydsreaktioner, hvoraf kun nogle få er symptomgivende. Der kan desværre ikke opstilles generelle retningslinjer for, hvilke s-IgE-krydsreaktioner der er klinisk relevante [2, 5].

SPT

Fordel: SPT er relativ billig, der gives svar inden for 15 minutter, og ikkestandardiserede allergener, såsom friske fødevarer og arbejdspladsstøv, kan anvendes.

Ulempe: SPT kræver øvelse/rutine og er påvirkelig af medicinsk behandling. Med SPT påviser man s-IgE indirekte, idet denne krydsbindes af allergen på overfladen af hudmastceller, som frigiver histamin og andre mediatorer, der udløser lokal urticarialæsion. Standardiseret, kommercielt allergen, opløst medikament, friske fødevarer eller materiale fra patientens arbejdsplads prikkes (enten i dråbeform eller ved først at prikke i allergenkilden) ind i huden volart på underarmen med en standardiseret lancet. Der anvendes altid en positiv (histamin 10 mg pr. ml) og negativ (diluent) kontrol. Urticariakvadlen aflæses 15 minutter senere, og reaktionen er positiv, hvis den gennemsnitlige diameter er 3 mm større end den negative kontrol [6]. Reaktioner under 5 mm ses ofte hos asymptomatiske individer, og kvadelstørrelsen er kun sparsomt korreleret til sygdomssværhedsgraden. SPT kan anvendes på børn ned til enmånedsalderen.

SPT kan blive falsk-negativ af flere lægemidler: antihistaminer (bør seponeres tre dage før testningen), systemisk kortikosteroid = 30 mg prednisolon pr. døgn eller lokalt kortikosteroid i testområdet (bør seponeres flere uger før testningen), højdosis neuroleptika og visse antidepressiva [1, 6].

Valg af s-IgE-måling eller SPT?

De to test er i de fleste situationer ligeværdige. Væsentligst er, at s-IgE er dyrere, og SPT kræver rutine. Valg mellem de to test må afgøres ud fra anamnesen (findes det mistænkte allergen som standardiseret ekstrakt? Kan evt. medikamina seponeres? Tidspres?) og den rekvirerende læges muligheder (rutine i SPT).

In vivo-mastcelledegranulering

Et særligt forhold vedrører mistanke om anafylaksi. I efterforløbet af den akutte situation (1/2-6 timer) kan diagnosen sandsynliggøres ved måling af serum-tryptase, som frigives i forhøjede mængder ved en anafylaktisk reaktion. Testen er positiv og tyder på anafylaksi, hvis resultatet er forhøjet i forhold til en kontrolmåling ca. tre uger efter reaktionen. Patienten er således sin egen reference, hvilket er nødvendigt pga. stor biologisk variation.

Undlad ...

Resultaterne af en række undersøgelser bidrager ikke yderligere til at sandsynliggøre en allergidiagnose (lav sensitivitet og specificitet) i forhold til de allerede beskrevne test: eosinofiltælling og måling af eosinophil cathionic protein (ECP), serum-histamin, total-IgE og ALCAT-analysesystemet. Screeninger med multiple allergener (Phadiatop, AlaTOP, AllergyScreen) anvendes til at udelukke allergi, men er ikke omkostningseffektive ved mistanke om IgE-medieret sygdom, idet en positiv test kræver yderligere analyser for at fastslå, hvilket allergen der er årsag til patientens symptomer.

Anbefaling

Som nævnt leder anamnese, objektiv undersøgelse og test for IgE-sensibilisering oftest frem til en specifik diagnose (Figur 1). Hvis dette ikke er tilfældet, anbefaler vi, at patienten henvises til en læge med allergologisk specialkompetence (hyppigst en medicinsk allergolog, arbejdsmediciner, øre-næse-hals-læge, dermatolog, børnelæge eller lungemediciner). Nedenfor beskrives kort andre allergologiske test og deres anvendelsesområde. Disse test bruges hovedsagelig af læger med specialkompetence i allergologi, men et basalt kendskab til diagnostiske muligheder og begrænsninger vil være til gavn for den henvisende læge. Der er så godt som ingen evidensbaserede analyser af diagnostiske allergologiske test [7].

Kliniske test hos speciallægen

Alle kliniske test indebærer eksponering for allergen. Dette kan potentielt lede til anafylaksi hos et sensibiliseret individ. Tilgang til basalt akutberedskab (adrenalin og ilt) er derfor påkrævet ved udførelse af alle kliniske test fraset SPT [1].

Ig E-sensibilisering kan vises med injektion af allergen i cutis (intrakutantest, ICT). Testen angives at have højere sensitivitet end SPT og anvendes fortrinsvis ved udredning af lægemiddelallergi [6]. En fordel er muligheden for tillige at påvise IgG-allergenimmunkompleks- (type III) og cellemedieret (type IV) allergi. Reproduktion af symptomer ved allergeneksponering (»provokation«) er ofte nødvendig for at stille diagnoserne lægemiddelallergi og fødevareallergi, når sensibilisering ikke kan påvises [1]. Provokationer kan udføres i øjne, næse, bronkier, gastrointestinalkanal, cutis/subcutis og intravenøst, alt afhængig af anamnesen. De kan udføres blindet eller dobbeltblindet og kan reproduceres, hvilket sænker antallet af falsk-positive reaktioner. Hvis provokationen udføres titreret, kan patientens tolerancetærskelværdi bestemmes, således at patienten ved, hvor ihærdigt et allergen bør undgås [8].

Laboratorieanalyse hos speciallægen
Cellulært respons på in vitro-allergenstimulation

Fordel: Cellulært respons på in vitro-allergenstimulation kan anvendes ved allergener, der ikke er standardiserede og/eller kommercielt tilgængelige. En blodprøve sendes evt. sammen med den mistænkte allergenkilde.

Ulemper: Kun på få laboratorier udfører man disse test. Ved ikkestandardiserede allergener har man ingen positiv kontrol (negativ kontrol = rask donor).

In vitro-allergenstimulation af IgE-sensibiliserede basofile granulocytter resulterer i udskillelse af immunkemiske mediatorer og i opregulering af aktiveringsmarkører på celleoverfladen. Test omfatter måling af udskillelsen af histamin (histaminlibererings (HR)-test) specifikke sulfidoleukotriener (cellulær antigenstimulationstest) og opregulering af overflademarkørerne CD63 eller CD203c (basofil aktiveringstest) [9, 10]. Disse test anses for at være ligeværdige, dog anbefales HR-test, hvis arbejdspladsstøv anvendes til stimulation (Tabel 1).

Konklusion

Allergiudredning i primærsektoren bør inkludere grundig anamnese, objektiv undersøgelse og laboratorieundersøgelse for IgE-sensibilisering (hudpriktest eller s-IgE-måling), som i langt de fleste tilfælde vil være tilstrækkelig for at stille en specifik diagnose. I modsat fald bør patienten henvises til en læge med specialkompetence i allergi, som kan sandsynliggøre sensibilisering og/eller klinisk følsomhed ved både kliniske og parakliniske test. Specialkompetence er særlig vigtig, når det mistænkte allergen ikke er standardiseret og/eller kommercielt tilgængeligt. Allergenprovokation er ofte nødvendig ved udredning af fødevare- eller lægemiddelallergi. Vi viser en algoritme for allergiudredning (Figur 1) og en oversigtstabel for dokumentation af allergologiske test (Tabel 1).

Korrespondence: Uffe Bødtger, Allergiklinikken 7551, HS: Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: ub@dadlnet.dk

Antaget: 2. august 2004

Interessekonflikter: Per Stahl Skov er forskningschef for Reflab aps. der udfører histaminfrigørelsetest.

Hans Jürgen Hoffmann er konsulent for DPC, udvikler cellulær antigen-stimulationstest og basofil aktiveringstest på Aarus Kommunehospital.

Ovenstående artikel bygger på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens ti numre. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.