Diagnostisk knæartroskopi i lokalbedøvelse på sygehus En vurdering af den diagnostiske sikkerhed, behandlingsforløbet og sundhedsvæsenets økonomi

Introduktion: Diagnostisk knæartroskopi kan foretages som selvstændigt indgreb i lokalbedøvelse. Formålet var at belyse overensstemmelsen mellem diagnoser stillet ved ambulant, diagnostisk knæartroskopi i lokalanalgesi og efterfølgende terapeutisk operation i regional eller fuld anæstesi, at beskrive behandlingsforløbene og at opgøre de økonomiske omkostninger for sundhedsvæsenet ved denne behandlingsstrategi.

Metode: Journalerne for 371 konsekutive patienter, som havde fået foretaget diagnostisk knæartroskopi i lokalbedøvelse, blev gennemgået retrospektivt. Diagnose og behandling for den diagnostiske og eventuelt efterfølgende terapeutiske operation blev noteret. Patienterne blev bedt om at udfylde et spørgeskema om deres oplevelse af den diagnostiske artroskopi og forløbet.

Resultater: Hos 11 patienter kunne artroskopien ikke gennemføres. Et hundrede og otteogfirs blev afsluttet efter den ambulante artroskopi, heraf 172 uden kirurgisk behandlelig lidelse i knæet. Et hundrede og femogtredive patienter fik på et senere tidspunkt foretaget en terapeutisk artroskopi/artrotomi. Der var kun overensstemmelse ved syv veldefinerede diagnoser mellem første og anden artroskopi hos 54%. Ud af de 278 patienter, som besvarede spørgeskemaet, fandt kun halvdelen, at indgrebet var smertefrit.

Diskussion: Succesraten (97%) var tilfredsstillende. Den ringe diagnostiske sikkerhed kan skyldes suboptimale forhold under lokalbedøvelse, men hvor god den diagnostiske sikkerhed bør være, er ikke dokumenteret i litteraturen. Diagnostisk artroskopi i lokalbedøvelse er økonomisk ufordelagtig set fra sundhedsvæsenets synsvinkel.

Konklusion: Både af økonomiske og servicemæssige grunde bør man generelt ikke udføre diagnostisk knæartroskopi, men bør tilrettelægge indgrebet således, at en eventuel behandling kan foretages samtidig. Den diagnostiske sikkerhed ved knæartroskopi var overraskende lav.

Knæartroskopi kan foretages som diagnostisk procedure, et terapeutisk indgreb eller en kombination af disse.

Diagnostisk knæartroskopi for at fastlægge, om der er sygelige forandringer i knæet, udføres traditionelt ambulant i lokalbedøvelse (1, 2). Det kan være vanskeligt med infiltrationsanalgesi at bedøve alle strukturer i knæet, og dette, sammenholdt med at nogle patienter har svært ved at slappe af under et indgreb, kan gøre det sværere at gennemføre en knæartroskopi med patienten i lokalbedøvelse end i fuld eller regional bedøvelse (3, 4). Dette kan tænkes at gøre følsomheden af den diagnostiske undersøgelse mindre.

Der er i et lille materiale fundet god overensstemmelse mellem diagnoserne fra artroskopi og efterfølgende artrotomi hos de samme patienter, hvor artroskopierne blev foretaget af få, trænede operatører (1). Om dette også er tilfældet på en sygehusafdeling, hvor knæartroskopi foretages af læger med meget forskellig erfaring, er udokumenteret.

Diagnostisk knæartroskopi i lokalbedøvelse kræver færre forberedelser end terapeutisk knæartroskopi og artroskopi i fuld eller regional bedøvelse (4-6) og er en del billigere. I sundhedsvæsenet er ventetiden for artroskopi i lokalbedøvelse derfor ofte kortere end for et indgreb i fuld eller regional bedøvelse.

Formålet med undersøgelsen er hos patienter, som primært gennemgår ambulant, diagnostisk knæartroskopi og om nødvendigt efterfølgende artroskopi/artrotomi under indlæggelse, at belyse overensstemmelsen mellem diagnoserne stillet ved den ambulante artroskopi og den efterfølgende terapeutiske operation under indlæggelse, at beskrive behandlingsforløbene og at opgøre de økonomiske aspekter for sundhedsvæsenet af denne strategi.

Materiale og metoder

På ortopædkirurgisk afdeling, Rigshospitalet, blev knæartroskopi udført i lokalbedøvelse som en diagnostisk procedure, idet patienter, som viste sig at fejle noget, der skulle behandles kirurgisk, som hovedregel ikke blev behandlet under samme indgreb, men blev skrevet op til senere indlæggelse og behandling i universel eller regional bedøvelse. De fleste operatører var speciallæger med artroskopisk erfaring.

I undersøgelsen indgik alle patienter, som i perioden 1985-1993 (inkl.) fik foretaget ambulant knæartroskopi i lokalbedøvelse på afdelingen. Ved en retrospektiv gennemgang af journalerne blev udtrukket oplysninger om diagnostiske fund og behandling ved den ambulante artroskopi og evt. efterfølgende operationer. Patienterne blev i et brev bedt om at udfylde et spørgeskema om deres oplevelse af lokalbedøvelsen og artroskopien.

Tre hundrede og enoghalvfems personer havde i perioden fået foretaget ambulant knæartroskopi i lokalbedøvelse. Patienter med langvarig sygehistorie vedr. det pågældende knæ eller som tidligere var opereret i knæet, blev ekskluderet, i alt 13 personer. Tre personer udgik, da de ikke kunne findes i folkeregistret. Fem personer var døde i tidsrummet mellem artroskopien og spørgeskemaundersøgelsen, og to var udvandret.

Patientmaterialet udgør således i alt 371 patienter. For hver patient er der for den ambulante artroskopi og for en evt. efterfølgende operation fastlagt en eller flere ikke prioriterede diagnoser ud fra operatørens angivelser. De 16 diagnosemuligheder, der blev anvendt fremgår af Tabel 1 . Nogle af disse tilstande kan regrediere eller er uklart defineret (fx synovitis, chondromalacia patellae og medial plica). I undersøgelsen af diagnoseoverensstemmelsen har vi derfor valgt kun at se på de syv øverste diagnoser i Tabel 1, idet vi finder dem veldefinerede. Da den enkelte patient kunne have flere diagnoser, blev det for de patienter, som blev artroskoperet to gange, i hvert enkelt tilfælde vurderet, om diagnosen fra den ambulante artroskopi var den samme eller forskellig fra den diagnose, der blev stillet ved den anden artroskopi under indlæggelse.

Undersøgelsen blev anmeldt til Registertilsynet og godkendt af den lokale videnskabsetiske komité.

Resultater

Køns- og aldersfordelingen af patienterne fremgår af Fig. 1 . Ud af de 371 patienter blev 188 afsluttet efter den ambulante knæartroskopi. Af disse blev der hos 172 ikke fundet nogen kirurgisk behandlingskrævende lidelse, hos 14 blev der artroskopisk behandling i samme indgreb, og hos to blev behandling udført via en artrotomi (Fig. 2 ).

Af de øvrige 183 patienter, blev tre akut indlagt og behandlet, og 180 blev skrevet op til videre behandling under indlæggelse, heraf 22 til et større indgreb, fx knæalloplastikoperation. Et hundrede og otteoghalvtreds patienter blev altså skrevet op til et indgreb, som kunne foretages under artroskopi. Hos syv af disse kunne man ved den primære, ambulante artroskopi af tekniske årsager ikke gennemføre en sufficient diagnostisk undersøgelse, og hos fire patienter måtte det ambulante indgreb opgives på grund af smerter. Disse 11 patienter havde således ingen sikker første diagnose og udgik af sammenligningen mellem diagnose ved første og anden artroskopi. Desuden var 12 patienter enten flyttet uden for optageområdet eller aflyste selv indgrebet. Et hundrede og femogtredive patienter fik således stillet en diagnose ved artroskopi to gange.

Fordelingen af diagnoser ved første og anden operation samt sammenfald af diagnoser fremgår af Tabel 1. Hvis der var stillet mere end en diagnose, er alle diagnoser medtaget. Blandt de patienter, som ved den ambulante artroskopi fik stillet en af syv diagnoser, der blev betragtet som veldefinerede (de syv øverste diagnoser i Tabel 1), fandtes ved konkret vurdering, at diagnosen ved artroskopi under indlæggelse var overensstemmende hos 54%, mens 46% fik stillet en afvigende diagnose.

Ved anden operation fik 72 patienter foretaget artroskopisk behandling, 21 patienter blev artroskoperet, uden at der fandtes kirurgisk behandlingskrævende lidelse, mens 42 blev behandlet via en artrotomi. De kirurgiske behandlinger, der blev foretaget ved den ambulante, primære artroskopi og ved den efterfølgende operation under indlæggelse, er angivet i Tabel 2 .

Hos en enkelt patient var der sårhelingsproblemer efter artroskopi/artrotomi og to havde et hævet og væskefyldt knæ i 1-2 uger, men herudover var der ingen registrerede komplikationer.

Af de 371 patienter besvarede 278 (75%) spørgeskemaet. På spørgsmål om hvorvidt de var bange eller nervøse før undersøgelsen, svarede 34% nej og 66% ja. Toogtyve procent svarede, at det gjorde temmelig ondt at blive lokalbedøvet, mens 78% ikke syntes det var slemt. Hos 21% gjorde selve artroskopien meget ondt, 29% syntes smerterne var til at holde ud, og 50% svarede, at det praktisk taget ikke gjorde ondt. Seksogtredive procent var bange eller nervøse under selve undersøgelsen. Firs procent syntes, at den information, de havde fået inden operationen, var god nok, mens 20% mente, den kunne være bedre.

På spørgsmålet om hvorvidt artroskopi i lokalbedøvelse er en undersøgelse, patienten vil lægge knæ til en anden gang, afkrydsede 57%: »ja absolut«, 33%: »måske« og 10% svarede, at det ville de under ingen omstændigheder.

Til grund for beregning af de økonomiske omkostninger for sundhedsvæsenet kan man lægge de beregninger, som Munk et al foretog i 1994 for ambulante indgreb (2): Knæartroskopi i lokalbedøvelse: 1.681 kr. Knæartroskopi i lokalbedøvelse med anæstesiassistance: 2.458 kr. Knæartroskopi i universel anæstesi: 2.986 kr.

På denne baggrund kan udgifterne til patientforløbene i dette materiale opgøres til: 371 knæartroskopier i lokalbedøvelse a 1.681 = 623.651 kr. plus 158 knæartroskopier/-tomier i universel anæstesi a 2.986 = 471.788 kr., samt en sengedagspris på 2.400 kr. for hver af de 158 patienter, der var indlagt (379.200 kr.), i alt 1.474.639 kr.

Hvis alle patienter primært var opereret ambulant i universel anæstesi (sammedagskirurgi) havde udgiften været 371 indgreb a 2.986 kr. = 1.107.806 kr. Ved operation under et døgns indlæggelse (371 sengedage a 2.400 kr. = 890.400 kr.) bliver de samlede omkostninger 1.998.206 kr.

Diskussion

Vores materiale af patienter som er artroskoperet to gange for samme lidelse er os bekendt det største, der er publiceret, og det er desuden uselekteret. Materialet på 371 personer, som har fået foretaget knæartroskopi i lokalanalgesi, er ligeledes stort.

Hos 11 patienter (3%) kunne den ambulante artroskopi ikke gennemføres sufficient. Dette tal er lavt i forhold til andre opgørelser (2-4).

Det var overraskende, at den diagnostiske overensstemmelse ved første og andet indgreb kun var 54% blandt de syv veldefinerede diagnoser. Ved en tilsvarende procedure, hvor man dog overvejende vurderede intraobservatørvariationen, fandt Almdahl (1) divergerende diagnoser hos fire af 35 patienter, overvejende for diagnosen menisklæsion. I vores materiale kunne 24 menisklæsioner (23%) ikke genfindes under efterfølgende operation under indlæggelse, og hos ni af de 35 patienter, som ikke havde fået diagnosticeret menisklæsion primært (29%), fandt man ved anden operation menisklæsion. I nogle tilfælde kan menisklæsionen naturligvis hele, men det kan næppe alene forklare den overraskende høje hyppighed af diagnostisk uoverensstemmelse, og den bør derfor indgå som led i overvejelserne vedr. patienter, som på trods af normal artroskopi fortsat har kliniske tegn på menisklæsion.

Der findes os bekendt ingen publicerede undersøgelser, som belyser, hvor stor intra- og interobservatørvariationen er på diagnoser stillet under knæartroskopi. Observatørstudier af kliniske og billeddiagnostiske undersøgelser, fx gradering af ligamentløshed i knæ (7) eller Gardens klassifikation af collum femoris-fraktur (8), viser samstemmende, at overensstemmelsen er overraskende dårlig. Vi har derfor ikke belæg for at tro, at den store variation, vi har fundet i vores undersøgelse, ikke er repræsentativ. Da der ingen facitliste er, kan vi ikke afgøre, om diagnosen stilles sikrest med patienten i lokalbedøvelse eller under generel anæstesi. Det er imidlertid nærliggende at antage, at indgrebet er sværere at foretage i lokalbedøvelse, og at den diagnostiske sikkerhed dermed bliver lavere.

Da der er tale om en retrospektiv opgørelse, kunne diagnoserne ikke defineres på forhånd. Vi finder imidlertid, at menisklæsion, korsbåndslæsion, lokaliserede bruskforandringer uden generel artrose samt artrose er temmelig entydige diagnoser, i modsætning til fx chondromalacia patellae og synovitis. De sidstnævnte har vi derfor bevidst, sammen med andre mere uklart definerede diagnoser, udeladt af de sammenlignende undersøgelser.

Diagnostisk knæartroskopi i lokalbedøvelse er en metode til at sortere patienter, som har et kirurgisk behandleligt knæproblem fra dem, der skal behandles uden kirurgi. Det kan fremføres, at indikationerne må have været for lempelige i nærværende opgørelse, eftersom ca. halvdelen af patienterne ikke havde behov for kirurgisk behandling. Diagnoserne »isoleret forreste korsbåndslæsion« og »isoleret menisklæsion« kan stilles klinisk med så god sikkerhed, at hverken artroskopi eller MR-scanning er indiceret som supplerende diagnostikum (9, 10). I klinisk uklare tilfælde vil MR-scanning i tiltagende grad blive foretrukket som yderligere diagnostisk redskab, men MR-scanning er foreløbig af begrænset værdi til fx at påvise bruskforandringer, og der er en ikke ubetydelig overdiagnosticering af menisklæsioner ved MR-scanning (9). Uanset hvor grundigt patienterne undersøges inden artroskopi, vil der være nogle, som viser sig ikke at skulle behandles kirurgisk. For at minimere antallet af diagnostiske artroskopier, vil det være relevant at kvalitetssikre indikationerne, diagnostik og behandling af knælidelser.

Det er overraskende, at kun halvdelen af patienterne fandt, at indgrebet var smertefrit, og at de fleste var nervøse inden indgrebet, men gerne ville gennemgå det igen, hvis det var nødvendigt. I en randomiseret undersøgelse af knæartroskopi i lokalbedøvelse og fuld bedøvelse fandtes i overensstemmelse hermed, at patienterne foretrak lokalbedøvelse, hvorimod kirurgerne foretrak, at patienten var under fuld bedøvelse (4).

Val get af strategi påvirker omkostningerne. En enkelt operation under indlæggelse er klart det mest kostbare for sygehusvæsenet. Den strategi, som er anvendt i vores materiale, koster 74% af dette beløb, men sammedagskirurgi, under universel anæstesi eller lokal analgesi, er det billigste.

Konklusion

Af økonomiske og servicemæssige grunde bør diagnostisk knæartroskopi ikke udføres. Man bør tilstræbe diagnostisk og terapeutisk indgreb ambulant i én seance, enten i lokalbedøvelse eller anæstesiassisteret. Den diagnostiske sikkerhed er langtfra 100%, hvilket bør erindres ved vedvarende gener trods normal artroskopi.

Vibeke Westphal , Johannevej 8A, DK-2920 Charlottenlund.

Antaget den 21. december 2000.

H:S Rigshospitalet, ortopædkirurgisk afdeling U.

Litteratur