Diagnostisk strategi ved hjerteinsufficiens

Det er veldokumenteret, at behandling med angiotensin converting enzyme (ACE)-hæmmere, betablokkere og spironolacton bedrer prognosen hos patienter med hjerteinsufficiens og nedsat uddrivningsfraktion af venstre ventrikel (systolisk hjertesvigt). Omvendt er det uvist, om disse præparater er gavnlige ved hjertesvigt med normal systolisk funktion, idet resultaterne af randomiserede undersøgelser endnu mangler. For at sikre patienterne med systolisk hjerteinsufficiens en dokumenteret livsforlængende behandling er det afgørende, at baggrunden for hjertesvigtdiagnosen klarlægges. For praktiske formål er dette ensbetydende med gennemførelse af en ekkokardiografi. Hjertesvigt kan være klinisk vanskelig at erkende. Symptomerne er ikke altid udtalte selv ved betydelig nedsættelse af venstre ventrikels systoliske funktion, og omkring halvdelen af patienterne med nedsat pumpefunktion er asymptomatiske [1]. Når symptomerne optræder, kan de være relativt uspecifikke. Formentlig derfor forbliver et ikke ubetydeligt antal hjertesvigtpatienter udiagnosticerede, samtidig med at omkring halvdelen af de patienter, som behandles for hjerteinsufficiens i almen praksis, ved nærmere undersøgelse viser sig ikke at have sygdommen [2, 3].

På grund af sygdommens hyppighed og de ofte uspecifikke symptomer er der tale om en stor population, der skal undersøges, hvis man skal finde de patienter, der har gavn af moderne hjerteinsufficiensbehandling. Et væsentligt problem er den begrænsede adgang til ekkokardiografi. I et dansk studie har man vist, at 5-6 patienter med hjertesvigtsymptomer fra almen praksis skal ekkokardiograferes for at finde en patient med nedsat systolisk funktion [3]. En estimeret incidens i befolkningen på ca. en pr. 1.000 pr. år betyder, at alene for at undersøge patienter med symptomer på hjerteinsufficiens skal der i Danmark udføres næsten 30.000 ekkokardiografier om året, hvilket svarer til ca. en tredjedel af det samlede antal undersøgelser eller en fordobling af antallet af undersøgelser med hjertesvigt som indikation. Der er derfor behov for en mere rationel diagnostisk tilgang til patienter med mulig hjerteinsufficiens. Udviklingen af nye højsensitive markører for hjertemuskeldysfunktion - natriuretiske peptider - forventes at muliggøre en sådan rationalisering af anvendelsen af ekkokardiografi. Formålet med denne statusartikel er derfor at præsentere en ny diagnostisk algoritme for patienter med symptomer på hjerteinsufficiens (Figur 1 ), som er i overensstemmelse med de nyligt publicerede europæiske retningslinjer [4].

Klinisk undersøgelse

Den første vurdering af patienten vil i regelen foregå i almen praksis. I anamnesen koncentrerer man sig om kardinalsymptomerne dyspnoea og træthed, men der spørges også til eventuelle underliggende årsager, eksempelvis brystsmerter, tidligere myokardieinfarkt, alkoholforbrug eller nylige infektioner. Ved klinisk undersøgelse vurderes det, om der er tegn på væskeretention (lungestase og perifere ødemer) og tegn på forhøjet centralvenøst tryk (halsvenestase og hepatomegalia). Endvidere lyttes der efter kardial mislyd som tegn på primær hjerteklapfejl eller sekundær mitralinsufficiens. Det skal erindres, at interobservatørvariationen ved klinisk undersøgelse for hjerteinsufficiens er betydelig, hvorfor fundene skal tolkes kritisk [5].

Parakliniske undersøgelser

Initialt bør der tages ekg, røntgen af thorax samt måles serumkoncentration af et natriuretisk peptid, muligvis helst brain- natriuretisk peptid (BNP). Et normalt BNP udelukker med høj sandsynlighed diagnosen hjerteinsufficiens. Hvad der er nok så vigtigt er, at patienter med lave BNP-værdier trods nedsat systolisk funktion synes at have en god prognose. Afhængig af den valgte cut-off- værdi for BNP kan der opnås negative prædiktive værdier på 95-99% [6, 7], mens den positive prædiktive værdi varierer betydeligt med såvel cut-off- grænsen som typen af population, der er undersøgt. Hos uselekterede patienter i almen praksis er den positive prædiktive værdi under 20% [6], mens den er noget højere hos patienter, der er henvist til undersøgelse for hjerteinsufficiens [7]. En del patienter med forhøjede BNP-værdier vil således have normal systolisk funktion af venstre ventrikel.

Et normalt ekg har ligeledes en høj negativ prædiktiv værdi [8]. Et abnormt ekg kan ikke bruges til at diagnosticere hjerteinsufficiens, men kan eventuelt give et fingerpeg om den underliggende årsag (f.eks. Q-takker som tegn på tidligere AMI). Samtidig fastlægges hjerterytmen, hvor det skal erindres, at atrieflimren er hyppig hos patienter med hjerteinsufficiens (ca. 25%).

Den tidligere meget anvendte måling af hjertestørrelsen med røntgen af thorax er forladt de fleste steder, idet den kardiotorakale ratio korrelerer dårligt med venstre ventrikels systoliske funktion. Røntgenbilledet kan imidlertid give oplysninger om lungestase eller pleuraekssudat og om væsentlige differentialdiagnostiske overvejelser (eksempelvis lungefibrose eller infiltrater).

Patienter med normalt ekg, normalt natriuretisk peptid og et røntgenbillede uden lungestase eller pleuraekssudater har med meget stor sandsynlighed ikke systolisk hjerteinsufficiens, og der vil dermed normalt ikke være indikation for ekkokardiografi.

Hvis omvendt ekg eller natriuretisk peptid er abnormt eller røntgen tyder på hjertesvigt, er der indikation for ekkokardiografi. Ekkokardiografi giver et estimat af venstre ventrikels systoliske funktion, samtidig med at ventriklens morfologi og klapfunktionen kan vurderes. Ekkokardiografien kan dermed ofte give oplysninger om årsagen til den nedsatte pumpefunktion (eksempelvis klapsygdom). Hos ca. 5% kan ekkokardiografi ikke gennemføres tilfredsstillende på grund af lungedækket hjerte eller adipositas. Her må anden billeddiagnostisk evaluering i form af isotopkardiografi eller dynamisk MR-scanning anvendes. Begge undersøgelsesmetoder er ekkokardiografi overlegne med hensyn til nøjagtighed og reproducerbarhed af venstre ventrikels uddrivningsfraktion, men de er dyrere og mere tidskrævende. De anvendes derfor kun, hvor ekkokardiografi ikke kan gennemføres, eller hvor der er diskrepans mellem ekkokardiografien og det kliniske billede.

Hos patienter med hjerteinsufficienssymptomer og samtidig normal systolisk funktion, må alternative diagnoser overvejes, først og fremmest lungesygdom. Kronisk obstruktiv lungelidelse kompliceret med cor pulmonale viser sig oftest med dyspnoea, perifere ødemer og træthed. Samme symptomer findes ved pulmonal hypertension af andre årsager (eksempelvis primær pulmonal hypertension og følger efter lungeemboli). Her vil ekkokardiografien ofte også være vejledende, idet man ud over fundet af en normal venstre ventrikel vil finde tegn på trykpåvirkning af de højresidige kamre, ligesom det systoliske blodtryk i a. pulmonalis kan estimeres ved anvendelse af Doppler-teknik.

Betydningen af isoleret diastolisk svigt af venstre ventrikel som årsag til hjerteinsufficienssymptomer diskuteres fortsat, og der mangler solide prævalensundersøgelser. For såvel patienter med isoleret diastolisk dysfunktion som for patienter med cor pulmonale gælder det, at de ikke har dokumenteret effekt af hjerteinsufficiensbehandling med ACE-hæmmere og betablokkere, hvorfor behandlingen er rent symptomatisk.

Udredning af grundsygdommen

Hvor hypertension tidligere udgjorde den væsentligste årsag til hjerteinsufficiens, er iskæmisk hjertesygdom i dag den hyppigste grundsygdom i den vestlige verden. Patienter med hjerteinsufficiens og angina pectoris bør generelt have udført koronararteriografi med henblik på at undersøge muligheden for revaskularisering. Også hos patienter med systolisk hjertesvigt uden angina skal man overveje, om reversibel myokardieiskæmi er medvirkende til den kompromitterede pumpefunktion, idet revaskularisering potentielt kan bedre eller normalisere ventrikelfunktionen. Der foreligger ikke velgennem-førte undersøgelser, hvori man dokumenterer hvilken diagnostisk strategi, der er bedst for disse patienter, og indikationen for koronararteriografi afgøres derfor ved en klinisk vurdering i det enkelte tilfælde. Andre vigtige, potentielt reversible årsager til hjerteinsufficiens er alkoholisk kardiomyopati og myocarditis. Den initiale vurdering og planlægning af et udredningsprogram for hjertesvigtpatienter bør altid indeholde rådgivning om alkoholforbrug. Dilateret kardiomyopati kan ligeledes ses i forbindelse med systemisk bindevævssygdom, hvorfor screening for disse lidelser med bestemmelse af autoantistoffer kan være indiceret. Hos patienter med kardiomyopati, hvor ovennævnte tiltag ikke giver en tilfredsstillende forklaring på hjertesygdommen, kan myokardiebiopsi være indiceret.

Konklusion

Medicinsk behandling af patienter med systolisk dysfunktion af venstre ventrikel kan reducere mortalitet og morbiditet. Omvendt er behandlingen af patienter med klinisk hjerteinsufficiens og bevaret systolisk funktion rent symptomatisk. Ekkokardiografi er den vigtigste undersøgelse såvel til at skelne mellem disse tilstande som til at udelukke kardial årsag, men adgangen hertil er begrænset. Måling af natriuretiske peptider i blodet ser imidlertid ud til at kunne bruges som udelukkelsestest, hvilket sammen med ekg og røntgen af thorax bør medføre en mere rationel anvendelse af ekkokardigrafi. På denne baggrund må man overveje at inkludere måling af natriuretiske peptider som en tidlig undersøgelse i udredningsprogrammet for patienter med symptomer på hjerteinsufficiens.

Finn Gustafsson, Kardiologisk-Endokrinologisk Klinik E, H:S Frederiksberg Hospital, DK-2000 Frederiksberg. E-mail: finng@dadlnet.dk

Antaget: 28. januar 2003

Interessekonflikt: Ingen angivet