Dilateret kardiomyopati som bivirkning af infliximabbehandling

Infliximab er et immunsuppressivt virkende middel (antistof mod tumornekrosefaktor-α , TNF-α ), som bruges især til patienter med svær aktiv Crohns sygdom eller aktiv reumatoid artritis, hvor en anden behandling ikke har haft tilstrækkelig effekt eller har medført uacceptable bivirkninger. Behandlingen gives som intravenøs infusion 2-3 gange, afhængigt af virkningen, med et par ugers mellemrum.

I Lægemiddelkataloget er der under bivirkninger anført symptomer som feber, kløe eller urticaria, hypo-eller hypertension og dyspnø, som kan ses i tilslutning til infusionen. Forsinket allergisk reaktion med myalgi, feber, udslæt og angioødem ses hos ca. 25% af patienterne ved gentagen behandling efter 2-4 år. Endvidere kan der opstå hovedpine, svimmelhed, træthed, øvre luftvejsinfektioner og virusinfektioner samt gastrointestinale gener i form af kvalme, diaré, mavesmerter og dyspepsi. Øget forekomst af antinukleære antistoffer ses, og lupuslignende symptomer forekommer i sjældne tilfælde. Kardielle symptomer er ikke beskrevet.

Sygehistorie

En 25-årig kvinde henvendte sig i august 2003 på skadestuen pga. tendens til dyspnø gennem et par uger. Et akut røntgenundersøgelse af thorax viste betydelig hjerteektasi og tegn på lungestase. Ekkokardiografien viste dilateret kardiomyopati med svær generel hypokinesi, en uddrivningsfraktion (EF) på ca. 25% og en svær mitralinsufficiens. Patienten var præget af træthed, åndenød og ødemer.

Der blev påbegyndt hjertesvigtsbehandling med betablokker, angiotensinkonverterende enzym (ACE)-hæmmer og diuretika. Patienten var tidligere hjerte-lunge-rask, men var familiært disponeret for iskæmisk hjertesygdom (IHS), idet både hendes far og mor var blevet bypassopereret som 50-55-årige. Patienten havde haft mb. Crohn siden 1995. På grund af opblussen i den inflammatoriske tarmsygdom blev der i 1996 fortaget ileocøkal resektion, og i juni 2003 blev en del af colon og sigmoideum resekteret. Patienten havde endvidere fået supplerende medicinsk behandling med mesalazin, prednisolon og azathioprin. I april 2003 blev der påbegyndt behandling med infliximab, og hun fik i alt to behandlinger med en måneds mellemrum. Cirka tre måneder senere henvendte hun sig på skadestuen med åndenød og klinisk tegn på hjertesvigt.

Infliximabbehandlingen blev seponeret, idet der var et tidsmæssigt sammenfald med behandlingen, og det ansås for at være udløsende agens for patientens kardiomyopati. På grund af patientens familiære disposition til IHS blev der bestilt en myokardieskintigrafi, som hun dog ikke ønskede at få gennemført. Patienten blev efterfølgende fulgt tæt på afdelingens hjertesvigtsklinik med indstilling af medicin og regelmæssige kliniske og ekkokardiografiske kontroller, som viste uændrede fund. Ved en ambulant kontrol få måneder efter, at diagnosen var stillet, bedømtes patienten som værende i NYHA-gruppe III, hun kunne klare gang i almindeligt tempo, men blev hurtigt forpustet ved mindre fysisk anstrengelse. Hjertetransplantation blev drøftet som en mulighed, såfremt tilstanden ikke blev bedre. Patienten udeblev herefter fra kontrol, men mødte igen op et halvt år efter. En ekkokardiografi ved denne kontrol, som var ca. et år efter diagnosetidspunktet, viste en normalisering af venstre ventrikels dimensioner og en kun ubetydelig mitralinsufficiens. En vævs-Doppler viste kun ganske beskeden nedsat vævshastigheder. Der fandtes således en markant bedring i det ekkokardiografiske billede med normalisering af hjertefunktionen (Tabel 1 , Figur 1 , Figur 2 ).

Konklusion

I Danmark er infliximab beregnet til behandling af svær Crohns sygdom, reumatoid artritis og spondylitisankylose. Det er i flere internationale studier undersøgt, om TNF-antagonister har en gavnlig effekt i behandling af hjertesvigtspatienter. I nogle studier er der fundet manglende effekt af behandling [1], mens der i andre er påvist skadelig virkning med forværring af hjerteinsufficiensen [2, 3]. I Amerika er behandlingen med TNF-antagonister godkendt af U.S. Food and Drug Administration (FDA) til anvendelse hos patienter med svær inflammatorisk tarmsygdom eller reumatoid artritis. I 2003 publicerede FDA dog i alt 47 sygehistorier, hvor patienterne fik symptomer på hjertesvigt, mens de var i behandling med TNF-antagonister [4]. Ni af patienterne havde symptomer på kardial inkompensation inden påbegyndelse af behandlingen, de resterende 38 patienter fik deres første episode med hjertesvigt, mens de var i behandling med TNF-antagonister. I alt 19 af de 38 patienter var uden risikofaktorer for hjertesvigt, og ti af dem var yngre end 50 år. Efter seponering af TNF-antagonist-behandlingen remitterede symptomerne fuldstændig hos tre patienter og i seks tilfælde kunne tilstanden forbedres væsentligt, mens en patient døde.

I en svejtsisk artikel præsenteredes en lignende sygehistorie, hvor en 64-årig, tidligere hjerterask mand med svær reumatoid artritis døde pludseligt 18 timer efter en enkel infusion af infliximab [5].

Dette er den første danske beskrivelse af udvikling af svært hjertesvigt i relation til påbegyndelse af infliximabbehandling. I lægemiddelkataloget er det ikke beskrevet, at behandlingen med infliximab som bivirkning kan medføre eller forværre hjertesvigt. I produktresumeet, som er udgivet og senest revideret af Sundhedsstyrelsen i august 1999, står der anført under kontraindikationer, at Remicade (infliximab) ikke må gives til patienter med moderat til svær hjerteinsufficiens (NYHA-klasse III/IV) og under bivirkninger oplistes kun kardiologiske lidelser, såsom arytmi, forværring i hjerteinsufficiens og takykardi.

Det er vigtigt at være opmærksom på, at behandlingen med TNF-α -antagonist infliximab ikke kun kan føre til forværring af en i forvejen bestående hjerteinsufficiens, men også kan udløse svære hjertesvigtssymptomer hos tidligere hjerteraske patienter.

Den her beskrevne sygehistorie er anmeldt til Sundhedsstyrelsen.

Summary

Heart failure as a side effect of treatment with infliximab

Ugeskr Læger 2005;167(39):3699-3701

We report a case of heart failure after infusion of Remicade (infliximab) in a patient without heart insufficiency. The pati ent, a 25-year-old woman with inflammatory bowel disease, developed new-onset heart failure after receiving TNF antagonist therapy. After the treatment was discontinued and heart failure therapy was started, the patient improved significantly. The U.S. Food and Drug Administration has published 47 case reports of heart failure after therapy with a tumor necrosis factor antagonist, where 38 patients developed new-onset heart failure and 9 patients experienced heart failure exacerbation.There are no published reports of heart failure after TNF antagonist therapy in the Danish literature.

Tina H. Leetmaa, Segelckesvej 7, DK-5000 Odense C.
E-mail: busybee@get2net.dk

Antaget: 22. november 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet