Dissektion af halskar

Dissektion af halskar er en almindelig årsag til iskæmisk apopleksi og transitorisk cerebral iskæmi (TCI) hos yngre mennesker, men er kun årsag til 1-2% af alle iskæmiske apopleksier. I et finsk studie var dissektion af halskar årsagen til 15% af iskæmiske apopleksier hos 15-49 årige [1]. I nogle tilfælde medfører dissektion alene lokale symptomer uden sekundær apopleksi [2]. Incidensen er 2,6 pr. 100.000 indbyggere [3], men forekomsten af dissektioner med lokale symptomer uden apopleksi er formentlig underestimeret [2].

I denne artikel gennemgås patofysiologi, typiske symptombilleder, diagnostik og behandlingsmuligheder ved dissektion i det prækranielle forløb af a. carotis interna og a. vertebralis. Dissektionen kan fortsætte i karrenes intrakranielle forløb med øget risiko for dannelse af pseudoaneurisme og ruptur [2]. Isoleret intrakraniel dissektion dækkes ikke i denne artikel.

PATOFYSIOLOGI

Dissektion betegner en blodansamling i karvæggen mellem lagene i tunica media; den opstår spontant eller sekundært til et traume. Der kan enten opstå en rift

i intima, som gør det muligt for blod fra karrets »ægte« lumen at trænge ind mellem lagene og danne et intramuralt hæmatom i det såkaldte »falske« lumen, eller blødningen kan stamme fra vasa vasorum uden brud på intima [2]. Blødningen har en indre effekt i karret, hvor en subintimal dissektion typisk medfører stenose eller okklusion. Dette giver sammen med en mulig intima-læsion og trombedannelse risiko for TCI og apopleksi. Den ydre kardiameter øges også i de fleste tilfælde, hvilket kan give tryk på omgivende strukturer (f.eks. kranienerver) og stimulation af perivaskulære smertefibre. Dette antages at være årsagen til smerterne [4]. En subadventitiel dissektion kan medføre en aneurismal dilatation af karret, et såkaldt pseudoaneurisme [5]. Prækranielle dissektioner kan fortsætte intrakranielt med risiko for dannelse af pseudoaneurisme og ruptur [2, 6].

Spontane dissektioner i a. carotis interna opstår typisk to centimeter kranielt for bifurkaturen og frem-står på angiografier som flammeformede stenoser (Figur 1). Traumatiske dissektioner kan opstå ved indgangen til canalis caroticus [7]. Arteria vertebralis er mere udsat for traumer end a. carotis interna. Særlig følsomt er V3-segmentet, hvor arterien løber horisontalt langs det atlantooccipitale led og kan strækkes ved lateroflektion og rotation i halscolumna [7].

Gentagne dissektioner er sjældne og forekommer hyppigst inden for to måneder. Risikofaktorer er ung alder, familiær disposition og specifikke genetiske sygdomme (se nedenfor) [2]. I den hidtil største opgørelse var risikoen under 1% [8].

Årsagen til komplicerende iskæmisk apopleksi kan være okklusion af karret (hæmodynamisk apopleksi), men oftest er der tale om arterie til arterie-tromboembolier, som især dannes ved svære og irregulære stenoser. Risikoen for apopleksi gennemgås i afsnittet om behandling.

Den underliggende årsag til dissektion kendes ikke med sikkerhed, men den er formentlig multifaktoriel, hvor cervikalt traume, nylig infektion, hypertension og migræne disponerer. Der er sjældent tale om underliggende aterotrombose. Hudbiopsier fra patienter med dissektion viser en overforekomst af diskrete bindevævsabnormaliteter, men årsagen er meget sjældent

en specifik genetisk sygdom (f.eks. Ehlers-Danlos’

syndrom, Marfans syndrom og fibromuskulær dystrofi) [9].

Mindre traumer og cervikal manipulationsbehandling forekommer hyppigere hos apopleksipatienter med dissektion end hos apopleksipatienter uden [10]. Den mulige sammenhæng mellem cervikal manipulationsbehandling og udvikling af dissektion er genstand for diskussion [11, 12]. Det kan sjældent afgøres med sikkerhed, om de smerter, der søges lindret med manipulationsbehandling, skyldes en bestående (spontan) dissektion, eller om denne udvikles sekundært til ma-nipulationsbehandling. Da symptomer på apopleksi

oftest opstår timer til dage efter debut af de lokale symptomer, kan det sjældent afgøres, om dissektionen opstod før eller under cervikal manipulationsbehandling.

I sjældne tilfælde, hvor der er tidsmæssigt sammenfald mellem manipulation og udvikling af symptomer på apopleksi, er sammenhængen mere oplagt [13]. The American Stroke Association har i et scientific statement fra 2014 lagt vægt på, at resultaterne i flertallet af de populationskontrollerede studier faktisk tyder på en sammenhæng mellem cervikal manipulationsbehandling og udvikling af dissektion i a. vertebralis. Det skønnes, at manipulationsbehandling kan forværre symptomerne på en spontant opstået dissektion i a. vertebralis og øge risikoen for komplicerende apopleksi [7].

SYMPTOMER

Lokale symptomer

Hovedpine er det hyppigste symptom ved dissektion af halskar og forekommer hos op til 95% ved dissektion i a. carotis interna og hos 70% ved dissektion i a. vertebralis [14]. Hovedpine og nakkesmerter kan være de eneste symptomer på dissektion, og smerten opleves oftest som usædvanlig, men der findes ikke et specifikt smertebillede [4]. I sjældne tilfælde ligner smerten andre primære hovedpineformer, f.eks. migræne [15]. Ved dissektion af a. carotis interna er smerten typisk

lokaliseret omkring orbita, kæben eller i øret. Horners syndrom (ipsilateral miosis og ptose) ses hos ca. 25% [3] og skyldes trykpåvirkning af sympatiske fibre omkring arterien. De nedre kranienerver, hyppigst n. hypoglossus, kan ligeledes påvirkes af tryk og lokal iskæmi. Pulsatil tinnitus på samme side som dissektionen kan forekomme. Ved dissektion af a. vertebralis er der oftest centrale nakkesmerter og occipital hovedpine.

I sjældne tilfælde opleves smerter og parese i en arm pga. lokal påvirkning af 5.-6. nerverod [4].

Centrale symptomer

Dissektion af halskar kan forårsage både TCI og apopleksi. Dissektion af a. carotis interna kan medføre apopleksi i hjernens forreste kredsløb, hvor symptomerne afhænger af skadens lokalisation (f.eks. afasi og højresidig parese ved skade i venstre a. cerebri medias for-syningsområde). Symptomerne ved retinal emboli er enten forbigående (amaurosis fugax) eller vedvarende monookulær blindhed. Dissektion af a. vertebralis kan medføre apopleksi i laterale medulla oblongata, hjernestammen, cerebellum, occipitallapper og thalamus. De hyppigste symptomer er svimmelhed, dobbeltsyn og dysartri [6].

DIAGNOSE

Dissektion som årsag til apopleksi bør altid overvejes hos yngre patienter, især ved prodromal hovedpine og nakkesmerter [6]. Ved mistanke om dissektion skal skanning af hjernen suppleres med MR- eller CT-angiografi af halskarrene. Time of flight-MR-angiografi kombineret med aksiale sekvenser (f.eks. T2-fluid-attenuated inversion-recovery, T1-fat saturated, black-blood eller proton density (Figur 2) foretrækkes frem for CT-angiografi, idet de strukturelle abnormaliteter i karvæggen derved fremstilles bedre [2]. Omvendt kan stenosegraden overestimeres ved MR-angiografi, hvor et svært stenotisk kar kan fremstå okkluderet. CT-an-

giografi giver et mere præcist billede af karrets »ægte« lumen. UL-undersøgelse kan indgå, når man skal skelne mellem stenose og okklusion, men både sensitivitet og specificitet for påvisning af det murale hæmatom er for lav til, at UL-undersøgelse kan stå alene. Trods høj sensitivitet kan man med MR-angiografi ikke altid påvise dissektionen i den akutte fase, og specielt ved dissektion i a. vertebralis er der risiko for falsk negativt undersøgelsesresultat pga. karrets lille diameter og snoede forløb [7].

BEHANDLING

Blodfortyndende behandling påbegyndes i den akutte fase for at forebygge sekundær apopleksi. Antikoagulation og trombocythæmning har hidtil været betragtet som ligeværdige trods fravær af randomiserede studier. Det har været fremført, at antikoagulation bør foretrækkes ved karokklusion og fund af trombemasse i arteriens lumen, hvis hjerneinfarktet ikke er for stort [2]. Modsat bør pladehæmmere formentlig foretrækkes ved intrakranielle dissektioner, hvor risikoen for karruptur skønnes at være højere, da karvæggen i intrakranielle kar er tynd og uden elastiske egenskaber [2]. Det første randomiserede studie blev publiceret i 2015 [16].

I CADISS-studiet blev 250 patienter med dissektion i halskar randomiseret til behandling med antikoagulans eller trombocythæmmere. Der var ingen signifikant forskel mellem de to grupper med hensyn til udvikling af apopleksi, død eller alvorlig blødning efter tre måneder. I begge grupper var forekomsten af apopleksi/TCI inden for tre måneder 4%. De to behandlinger betragtes derfor fortsat som ligeværdige. Af patienter, der var randomiseret til behandling med trombocythæmmere, fik kun 28% kombinationsbehandling med acetylsalicylsyre og clopidogrel. Studiet giver derfor ikke evidens for at kombination af acetylsalicylsyre og clopidogrel er bedre end et af stofferne i monoterapi. En behandlingsstrategi kunne være at anvende acetylsalicylsyre 75 mg dagligt i mindst seks måneder kombineret med clopidogrel 75 mg i de første tre måneder, idet kombina-

tionsbehandling er påvist at reducere embolisering fra præ- og intrakranielle stenoser [17, 18]. Ved dissektion i a. carotis interna ses fuld rekanalisation hos 50% ved kontrolskanning efter tre måneder. Ved kontrolskanning efter seks måneder ses rekanalisering hos 60%, hvorefter tilstanden er stationær [19]. Kontrolskanning bør derfor tidligst udføres efter seks måneder. Fund af reststenose, okklusion og pseudoaneurisme taler for at fortsætte behandlingen med acetylsalicylsyre livslangt [2]. Endovaskulær behandling med ballondilatation og stentning af dissektion er ikke tilstrækkeligt belyst i videnskabelige studier og anbefales kun udført under særlige omstændigheder, hvor der skønnes at være risiko for udvikling af betydelig iskæmisk skade på hjernen [20]. Dissektion af halskar anses ikke for at være kontraindikation for intravenøs trombolyse ved akut

iskæmisk apopleksi [21].

KONKLUSION

Dissektion af halskar opstår spontant eller efter traumer mod halsen eller nakken og er en almindelig årsag til apopleksi hos yngre patienter, der ikke har aterosklerose. Dette har også betydning for cervikal manipula-

tionsbehandling, hvor risikoen for udvikling af traumatisk dissektion er lav, men dog til stede. I et nyligt publiceret scientific statement finder man det sandsynligt, at en primær spontan dissektion med lokale symptomer kan forværres af manipulationsbehandling og medføre apopleksi [7]. Vi tilslutter os en anbefaling af altid at overveje, om nakkesmerter og hovedpine kan skyldes dissektion. Ved nakkesmerter uden ledsagende neurologiske symptomer anbefales det at informere patienten om den statistiske sammenhæng mellem cervikal manipulationsbehandling og dissektion af halskar. Hvis der samtidig er fokale neurologiske symptomer, anbefales der akut neurologisk vurdering.

Der er nu evidens for, at behandling med trombo-cythæmmere forebygger apopleksi efter dissektion lige så effektivt som antikoagulation. Trombocythæmning bør efter vores opfattelse være førstevalg ved dissektion, da den er lettere at håndtere for patienterne end warfarinbehandling. Ved recidiverende TCI-tilfælde

eller ny apopleksi under clopidogrel-/acetylsalicylsyrebehandling skal karundersøgelse gentages og videre behandlingsstrategi, herunder antikoagulerende og endovaskulær behandling, overvejes.

Korrespondance: Niels Hjort. E-mail: nielhjor@rm.dk

Antaget: 23. februar 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 28. marts 2016

Interessekonflikter: ingen.