Skip to main content
Statusartikel

Dissektionsundervisning er fortsat vigtig ved indlæring af anatomi

Britt Mejer Knudsen1, Niels H. Søe2, Nina Vendel Jensen3, Rikke Langebæk4 & Lars B. Dahlin5 1) Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Glostrup Hospital 2) Københavns Universitet 3) Aalborg Universitet 4) Kardiologisk Afdeling, Østerbro-undersøgelsen, Bispebjerg Hospital 1) Ortopædkirurgisk Afdeling O, Hillerød Hospital 2) Håndkirurgisk Sektion, Afdeling for Planlagt Kirurgi, Gentofte Hospital 3) Anæstesiafdelingen, Gentofte Hospital 4) Institut for Mindre Husdyrs Sygdomme, LIFE, Københavns Universitet 5) Institutionen för Kliniska Vetenskaper, Handkirurgi, Lunds Universitet, Sverige Anatomisk viden er et vigtigt fundament for alle læger uanset speciale, og anatomiundervisning ved dissektion anvendes både præ- og postgraduat (Figur 1). Den postgraduate undervisning efterspørges i stigende grad, og især læger med kirurgisk arbejdsområde udtrykker frustration over manglende anatomiske kundskaber ved endt uddannelse [1]. I anatomi-undervisningen på Københavns Universitet anvendes både dissektion, prosektion og lektoral undervisning [2]. Dissektion er bekostelig både tidsmæssigt og økonomisk. Derfor er undervisningsformen under konstant pres for at minimere omkostningerne og samtidig opretholde eller i bedste fald optimere indlæringen.

17. maj 2013
11 min.


Både lektoral og computerbaseret indlæring (CBL) er anvendt i forsøg på at optimere tids- og pengeforbruget på undervisningen. Vi har gennemgået litteraturen for at undersøge, om der er udført studier, som kan understøtte nødvendigheden af opretholdelsen af dissektion som undervisningsform. I flere europæiske lande pågår der en udvikling i retning af at nedbringe tidsforbruget og spare resurser i forbindelse med donationsordninger i anatomiundervisningen, hvilket kan medføre, at dissektion udgår.

Specielt i England har der i de seneste ti år været en heftig diskussion i videnskabelige tidsskrifter som følge af nedskæringen i anatomipensummet. Der har været problemer med at skaffe humanpræparater til brug for undervisning. For at rette op på dette introducerede man i England i 2004 Human Tissue Act, som tillader brugen af lig i kirurgisk træning [3].

Fordele og ulemper ved de forskellige undervisningsmetoder har været diskuteret, men egentlig forskning på området, også evidensbaserede undersøgelser, er af mange årsager mangelfuld eller ikke mulig. I en oversigtsartikel fra 2007 har man samlet 14 relevante artikler, hvori man diskuterede evidensen for undervisning ved dissektion [4]. Specielt vurderedes forskellen mellem dissektion og prosektion. I ingen af arbejderne har man fundet nogen statistisk signifikant forskel på de to metoder. På trods af at der anvendes talrige forskellige undervisningsformer inden for anatomisk undervisning, er der stadig mangel på konsensus om, hvad der er den bedste metode [5, 6].

MATERIALE OG METODE

Der er søgt litteratur fra både humandatabaser: MEDLINE, Time Let og Cochrane samt veterinærdatabaser: CAB Abstracts, Web of Science, Agricola og Agris. Der er særligt søgt efter oversigtsartikler og artikler, der omhandler evidensbaserede undervisningsprogrammer og så vidt muligt study outcome.

Der blev anvendt følgende søgeord: teaching, dissection, prosection, teaching methods, anatomy and learning methods.

RESULTATER

I flere undersøgelser påviste man, at det øgede indlæringen at benytte sig af flere forskellige metoder, blandt andet fordi de studerende udgør en inhomogen masse. Nogle lærer bedst ved visuel stimulering, andre ved auditiv stimulering og nogle ved »at gøre« [7, 8].

I Olders studie illustreres det, at indlæringen øges, når flere sanser stimuleres samtidigt [7]. Derudover rejses den påstand, at interessen for indlæring er vigtig for det maksimale udbytte af undervisningen. I enkelte af litteraturgennemgangens artikler har man anvendt post tests som evaluering-metode til belysning af indlæringsudbyttet.

Vores søgning resulterede i 21 anvendelige artikler ud af 91 fundne. Disse artikler er udvalgt på basis af evidens og sammenligning af forskellige indlæringsmetoder.

Af de 21 udvalgte artikler var der otte, hvor man sammenlignede dissektion med prosektion, ti artikler omhandlede CBL, og de øvrige kunne ikke rubriceres.

Dissektion versus prosektion

I Winkelmanns undersøgelse sammenlignedes dissektion med prosektion [4]. Der fremføres en del vanskeligheder med at vurdere udbyttet ved den ene undervisningsmetode frem for den anden. Vanskelig-hederne skyldes, at indlæringsudbyttet ved dissektionskurser er afhængigt af mange faktorer, såsom underviser, præparatbehandling og -kvalitet, eventuelt samarbejde med anden student ved dissektionen og tidspunkt, hvor dissektionen lægges i forhold til eventuel lektoral undervisning under studiet. Man fandt således ingen væsentlig forskel på udbyttet af anatomiundervisning ved dissektion og prosektion. Statistikken er baseret på uensartede grupper, uden at der er korrigeret for bias, og er derfor ikke helt brugbar, men der er en tendens til, at dissektionsproceduren er bedre end prosektionsproceduren. Jones et al beskrev dissektion kontra prosektion i et stort randomiseret studium [9]. I dette studium klarede studenterne sig signifikant bedre ved undervisning på kadaver, men ikke ved National Board of Medical Examiners-eksaminationerne i prosektion. Forfatterne konkluderede, at det største indlæringsudbytte opnås ved peerundervisning, hvor den studerende selv underviser andre studerende i det, som vedkommende har dissekeret. Her kunne de to grupper dog ikke med sikkerhed ligestilles, idet den lektorale undervisning varede længere i dissektionsgruppen end i prosektionsgruppen. Forfatterne fandt, at testen havde en svaghed på grund af uens forudsætninger for sammenligning.

I to nigerianske studier påviste man ligeledes, at peerundervisning i dissektion gav en højere og mere varig indlæring end dissektion alene [10, 11]. Dette blev vurderet ved en skriftlig eksamen med 200 spørgsmål og en spotprøve med identifikation af 50 anatomiske strukturer. Samtidig viste man højere grad af genkaldelse af anatomiske strukturer ved prosektionsundervisning end ved dissektionsundervisning. Den anatomiske viden hos to grupper af studerendes blev ved skriftlig test og spottest samme n-lignet fem år efter undervisning ved hhv. prosektion og dissektion. Indlæringsresultatet viste sig at være bedre efter undervisning ved prosektion end efter undervisning ved dissektion, på trods af at der ved prosektion var brugt færre undervisningstimer.

I et arbejde fra England fokuseredes der på, hvorvidt kadaverdissektion skulle indgå som den foretrukne undervisningsmetode [12]. En række fremtrædende anatomer valgte dissektion frem for andre undervisningsmetoder. Argumenterne var, at man ved dissektion får en bedre tredimensionel opfattelse af anatomien, bedre indgangsvinkel til eksperimentel indlæring og bedre mulighed for at relatere strukturerne til patologiske forandringer. De mente ikke, at prosektion gav det samme udbytte.

I et arbejde fra USA påviste man, at dissektion giver en god tredimensionel opfattelse af de anatomiske strukturer, og at selvstudium, lektoral undervisning eller digitalt billedmateriale ikke kan erstatte dette [5]. Dissektion kombineret med kliniske eksempler syntes at have den største indlæringseffekt [4, 6, 9].

Computerbaseret indlæring

I et australsk arbejde [13] undersøgte man studerendes opfattelse af indlæring via dissektion, anatomibøger og CBL. Her fandt de studerende, at dissektion gav dem en bedre forståelse af anatomien og et større udbytte end de øvrige undervisningstyper. I en canadisk undersøgelse vurderede man i veterinær sammenhæng prosektion kontra videoinstruktion [14]. Her så man, at prosektion var væsentligt bedre end videoinstruktion, og man fandt også her, at prosektion gav en bedre tredimensionel opfattelse af strukturerne. Materialet bestod dog kun af 75 studerende, og der blev ikke korrigeret for bias i form af muligheden for at se videoen flere gange, mens der kun blev udført prosektion en gang. Dette understøtter dog kun teorien om, at læringsudbyttet er højere ved prosektionsundervisning end ved videoinstruktion.

I flere britiske studier [15-17] har man fundet, at det ikke er dissektion alene, der øger indlæringen, men en kombination af de tre undervisningsformer: lektoral, prosektion og dissektion, som øger indlæringen og forøger de studerendes præstationer ved post tests. I den ene undersøgelse blev de studerende efterfølgende testet ved multiple-choice-opgaver, som var enslydende for de to involverede grupper [15]. Målt på de studerendes karakterer fandt man, at der var et signifikant højere udbytte af undervisningen ved kombinationsundervisning end af enkeltstrenget undervisning, dog med præference for dissektion [12].

De studerendes udbytte af dissektionskurser og generel undervisning i anatomi er afhængig af mange faktorer ud over undervisningsformen. Generelt tegner der sig et billede af, at de studerende oplever et større udbytte af dissektion og prosektion end af de øvrige undervisningsformer [4, 5, 13, 18, 19].

DISKUSSION OG KONKLUSION

Dissektion (Figur 2) har i århundreder været en anvendt undervisningsform på lægestudiet, men de senere års besparelser og specielt færre resurser i forbindelse med brug af præparater har sat spørgsmåls-tegn ved, om det er den rette undervisningsform.

I det kirurgiske speciale er håndelag en væsentlig del af arbejdet, samtidig med at viden om det normale og det patologiske inden for anatomien er vigtig. Den basale håndtering af vævsstrukturerne med kniv, saks og pincet indlæres ofte langsomt og uden systematik i den kliniske hverdag. Derfor er postgraduate dissektionskurser i anatomi og kirurgi uerstattelige i forhold til andre typer undervisning.

Der foreligger sammenlignende undersøgelser inden for både human- og veterinærdissektion [14]. I det største arbejde, som er udført af Winkelmann, påvistes det, at ingen af disse studier gav et statistisk signifikant større undervisningsudbytte af dissektion end af prosektion [4]. Dog var der en tendens til et lidt større udbytte af dissektionsundervisning end af både prosektion og CBL. Resultaterne er behæftet med bias, i form af at materialet består af små grupper, som er svære at sammenligne, som ikke er randomiserede, og som har haft forskellige undervisere. De statistiske metoder er heller ikke fuldt sammenlignelige. I fem studier var der en tendens til en større indlæring af anatomisk viden i gruppen, der har haft dissektion, end i gruppen, der har haft prosektion [4]. I andre studier har man fundet, at i de grupper, hvor dissektion indgår, opnås der endvidere en bedre forståelse af specielt den tredimensionelle opfattelse af anatomien [6, 20]. Ud over god forståelse og øget evne til at huske det indlærte er argumenterne for at anvende kadaverdissektion som undervisningsform i anatomi, at man får en reel uddannelse i at dissekere nænsomt med kniv, saks og pincet. Især for postgraduate læger er denne del af undervisningen vigtig, idet man derved kan opnå både praktiske og anatomiske færdigheder samt en forståelse for topografien. Dissektion, prosektion, CBL og lektoral undervisning er vidt forskellige undervisningsmetoder, og de kontrolundersøgelser, man evaluerer studenterne/lægerne med i et forsøg på at måle effekten af undervisningen, er også vidt forskellige [20]. Der er således ikke fundet en optimal måde til måling af effekten af de forskellige indlæringstiltag. Anatomisk viden er efter vores opfattelse for vigtig for fremtidige lægers virke, til at man kan overlade spørgsmålet om bedste undervisningsform til empiriske diskussioner og uddannelsesmetoder, som ofte er baseret på personlige indtryk. Desuden oplever nyuddannede mange læger, at de er dårligt rustede til at løfte det kliniske arbejde pga. for begrænset anatomisk viden ved afgangseksamen. Dette har man belyst i et australsk arbejde [1]. I Fitzgerald et al’s arbejde illustreres det tydeligt, at især postgraduate læger med kirurgisk interesse synes, at de mangler anatomisk viden efter studiet [21].

Det er vores opfattelse, at dissektionsundervisningen er et vigtigt redskab til indlæring af anatomi og samtidig vigtig som postgraduat kirurgisk uddannelse. Vi har med denne undersøgelse ikke kunnet finde statistisk bevis for, at det er den bedste måde at undervise på, men en tendens peger i retning af dette. Især finder vi, at dissektion kombineret med andre former for undervisning giver både en god og varig indlæring og en tredimensionel forståelse for de anatomiske strukturers beliggenhed og indbyrdes afhængighedsforhold, samt at det er en undervisningsform, som ikke kan erstattes af andre undervisningsmodaliteter.



KORRESPONDANCE: Britt Mejer Knudsen, Ortopædkirurgisk Afdeling O, Hillerød Hospital, Dyrehavevej 29, 3400 Hillerød. E-mail: bras0094@hih.regionh.dk

ANTAGET: 25. september 2012

FØRST PÅ NETTET: 10. december 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Hent PDF

TAKSIGELSE: Tak til Helene Ryttersgaard, Gentofte Hospital, for kliniske foto i forbindelse med dissektionskurser. Tak til Institut for Cellulær og Molekylær Medicin, Panum Instituttet, Københavns Universitet for at stille dissektionssal og præparater til rådighed for håndkirurgisk dissektionskursus.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">

  1. Granger NA, Calleson D. The impact of alternating dissection on student performance in a medical anatomy course: are dissection videos an effective substitute for actual dissection? Clin Anat 2007;20:315-21.

  2. Pensum for københavns universitet medicinstudiet organkursus, med dissektion. http://medicin.ku.dk/om_uddannelsen/studieordninger/tidligere_

    bachelorstudieordninger/2006-bachelorstudieordning_pr._01.02.10.pdf/

  3. London Office of public sector information. Human tissue act 2004 chapter 30.www.opsi.gov.uk/acts/acts act 2004/uk pga_2004 0030 en_1Fraher.

  4. Winkelmann A. Anatomical dissection as a teaching method in medical school: a review of the evidence. Med Educ 2007;41:15-22.

  5. Dinsmore CE, Daugherty S, Zeitz HJ. Teaching and learning gross anatomy: dissection, prosection, or “both of the above?”. Clin Anat 1999;12:110-4.

  6. Moxham BJ, Plaisant O. Perception of medical students towards the clinical relevance of anatomy. Clin Anat 2007;20:560-4.

  7. Older J. Anatomy: a must for teaching the next generation. Surgeon 2004;2:79-90.

  8. Krivickas RV. Active learning at Kaunas University. Global J Engng Educ 2005;9:43-7.

  9. Jones LS, Paulman LE, Thadani R et al. Medical student dissection of cadavers improves performance on practical exams but not on the NBE anatomy subject exam. Med Educ Online 2001;6:2.

  10. Nnodim JO. A controlled trial of peer-teaching in practical gross anatomy. Clin Anat 1997;10:112-7.

  1. Nnodim JO, Ohanaka EC, Osuji CU. A follow-up comparative study of two modes of learning human anatomy: by dissection and from prosections. Clin Anat 1996;9:258-62.

  2. Patel KM, Moxham BJ. The relationships between learning outcomes and methods of teaching anatomy af perceived by professional anatomist. Clin Anat 2008;21:182-9.

  3. Azer SA, Eizenberg N. Do we need dissection in an integrated problem-based learning medical course? Surg Radiol Anat 2007;29:173-80.

  4. Theoret CL, Carmel EN, Bernier S. Why dissection videos should not replace cadaver prosections in the gross veterinary anatomy curriculum: results from a comparative study. J Vet Med Educ 2007;34:151-6.

  5. Kerby J, Shukur ZN, Shalhoub J. The relationships between learning outcomes and methods of teaching anatomy as perceived by medical students. Clin Anat 2011;24:489-97.

  6. Hinduja K, Samuel R, Mitchell S. Problem-based learning: is anatomy a casualty? Surgeon 2005;3:84-7.

  7. Codd AM, Choudhury B. Virtual reality anatomy: is it comparable with traditional methods in the teaching of human forearm musculoskeletal anatomy? Anat Sci Educ 2011;4:119-25.

  8. Biasutto SN, Caussa LI, del Rio LEC. Teaching anatomy: cadavers vs. computers? Ann Anat 2006;188:187-90.

  9. Mahmoud W, Hyder O, Butt J et al. Dissection videos do not improve anatomy examination scores. Anat Sci Educ 2011;4:16-21.

  10. Mclachlan JC, Bligh J, Bradley P et al. Teaching anatomy without cadavers. Med Educ 2004;38:418-24.

  11. Fitzgerald JEF, White MJ, Tang SW et al. Are we teaching sufficient anatomy at medical school? Clin Anat 2008;21:718-24.