Djøferne har taget magten i sundhedsvæsenet - eller har de?

INTRODUKTION: Det hævdes, at djøferne har overtaget magten fra lægerne. Formålet med nærværende studie er at afdække denne påstand samt at analysere, om der er sket forskydninger i magten i sundhedsvæsenet mellem djøfer og læger.

MATERIALE OG METODER: De primære data er rangordningen af de 100 mest magtfulde personer i sundhedsvæsenet i perioden 2000-2010 offentliggjort i Dagens Medicin. De primære forklarende variabler er, om personen på listen er læge eller djøfer. Rangordningen, hvor magtens mænd og kvinder er opstillet fra 1 til 100, analyseres med en ordnet probit-model. Den samlede pointvurdering, hvor der beregnes en værdi mellem 1 og 5 for hver person, analyseres med lineære paneldataregressionsmodeller.

RESULTATER: Der er i alt 1.050 observationer for perioden 2000-2010. Djøferne er i overtal i forhold til lægerne blandt de hhv. ti og 30 mest magtfulde, mens de er ligeligt repræsenteret på hele top-100-listen. Der var en generel tendens i perioden til, at der blev færre læger og flere djøfere på magtens top-100. De multiple regressionsanalyser viser, at djøferne og lægerne har samme magtposition, og at deres magtpositioner stort set har fulgt hinanden gennem hele observationsperioden.

KONKLUSION: Vi har i studiet forsøgt at vise, at djøferne ikke har taget magten, men det er ikke lykkedes. Meget peger derimod i retning af, at djøfer og læger har samme magtposition i sundhedsvæsenet.

Politikerne er frustreret over ikke at have den, djøferne benægter offentligt at have den, og lægerne mener, at de naturligt bør have den. Sådan kunne man beskrive magten i det danske sundhedsvæsen. Spørgsmålet er, hvem der har magten i sundhedsvæsenet. Vi vil her afklare, hvordan magten er fordelt både hos dem, som gør krav på den, og dem, som benægter at have den.

Den årlige liste i Dagens Medicin med opgørelse over magtens top-100 studeres hvert år nøje rundt i det ganske danske sundhedsvæsen. Et ofte hævdet udsagn i debatten er, at djøferne, dvs. økonomer, jurister og politologer, har overtaget magten fra lægerne og de sundhedsprofessionelle, se blot Niels Høibys bog »Det danske sundhedsvæsens storhed og fald« [1] og artiklerne i Dagens Medicin ved listens udgivelse. Tendensen kaldes ofte djøfiseringen. Ordet djøfisering er for øvrigt første gang brugt i dagspressen i 1995, og Dansk Sprognævn fik deres første forespørgsel om ordet i 1996 - i øvrigt fra en person fra Sundhedsministeriet [2]. Djøfiseringen kædes ofte, i nogle kredse, og når egnede lejligheder byder sig, sammen med sundhedsvæsenets forfald, se blot [3, 4]. Spørgsmålet er, om det er sandt. Har djøferne overtaget magten? Og i givet fald fra hvem? For at besvare disse væsentlige spørgsmål analyseres den eneste umiddelbare kvantitative indikator på magt i sundhedsvæsenet, vi kender til, nemlig rangordningen over magtens top-100, som er blevet publiceret hvert år siden 1998 i Dagens Medicin. Indikatoren er dannet af en kerne af magtens mænd og kvinder. Formålet med studiet er primært at belyse magtfordelingen mellem læger og djøfere og dennes ændring over tid, sekundært at analysere, hvilke øvrige faktorer der karakteriserer magtens mænd og kvinder. I artiklen introduceres først begrebsligt magt, hvorefter data og metode præsenteres.

Ifølge Den Store Danske Encyklopædi findes der mange forskellige og ikke indbyrdes forenelige definitioner på magt. Begrebet bruges »... i almindelighed til at betegne en persons eller en samfundsmæssig institutions evne til at sætte sin vilje igennem og nå sine mål ved at kontrollere, påtvinge, manipulere, overtage eller på anden måde øve indflydelse på andres adfærd, uanset om dette sker frivilligt eller ej« [5]. Opfattelsen af magt har bl.a. været influeret af politologen Robert E. Dahl [6], som i sin klassiske og ofte citerede definition har beskrevet magt som: »A har magt over B, hvis A kan få B til at gøre noget andet, end B ellers ville have gjort« [7]. Mange før Dahl har defineret og diskuteret magt, og der er til stadighed diskussion om typen af magt.

Magt udspiller sig på mange måder, hvoraf nogle er mere direkte og synlige end andre. En mulig opdeling af de forskellige former for magt er: direkte magt, indirekte magt, bevidsthedskontrollerende magt og strukturel magt[8]. Den mest synlige form, den direkte magt, udspiller sig eksempelvis ved, at person A i en konkret beslutningssituation får sin vilje, som går imod person B's ønsker. Ved indirekte magt øves der indflydelse på dagsordenen eller på, hvilke emner der overhovedet lægges op til beslutninger om, og der føres kontrol med beslutninger, der gennemføres. Således bestemmer A, hvilke sager eller problemstillinger B får mulighed for at tage stilling til. Den bevidsthedskontrollerende magt, til tider også kaldet meningsdannelsesmagt, diskursiv magt, ide eller definitionsmagt, giver sig udtryk ved, at A påvirker B's ønsker, anskuelser eller virkelighedsopfattelse, så B mener at følge egne interesser, men i virkeligheden følger A's. Den strukturelle magt dækker over de samfundsmæssige institutionaliserede (typisk anonyme og implicitte) værdier, normer, vaner, organiseringer og strukturer, der muliggør og sætter begrænsninger for beslutninger. Den strukturelle magt kan være usynlig og stilfærdig, men effektiv, da denne type magt ikke påkalder sig så meget opmærksomhed. Magt kunne betragtes som noget negativt, men vi vil her betragte magt som et positivistisk analytisk begreb, som hverken har positive eller negative konnotationer.

Magt hos de forskellige aktører kunne meget vel udfolde sig temmelig forskelligt. Både nationale og regionale politikere, som er frustreret over ikke at have magt, kan udfolde magt gennem direkte beslutninger og i nogle tilfælde via de strukturelle rammer for sundhedsvæsenet. Lægerne kan tænkes at udfolde deres magt på mange niveauer i sundhedsvæsenet, både ved direkte beslutninger og indirekte og strukturelt ved deres forhandlingsposition og position generelt i samfundet. Djøferne, som ynder at benægte deres magt, opererer også på mange niveauer, men mange vil nok hævde, at djøferne foretrækker de skjulte indirekte og strukturelle magtbaser. Djøfernes magt kan bl.a. udfoldes ved indflydelse på, hvad der kommer på dagsordenen, og herved på hvilke emner der vil blive truffet beslutning om, ligesom de også har indflydelse på, hvilke emner der ikke sættes på dagsordenen. I den internationale litteratur har fokus været på forskellige forhold ved magt, såsom magtrelationer i netværk og interessegrup per [9-11], lægers lobbyaktivitet [12], magt ved budgetlægningen [13, 14] og institutioners rolle [15].

Det er vanskeligt at fastlægge magten i sundhedsvæsenet entydigt, men vi vil her benytte os af en offentliggjort indikator for magt. Denne indikator kan give et fingerpeg om magtens placering og ændring over tid.

Materiale og metoder

De primære data er rangordningen af de 100 mest magtfulde personer i sundhedsvæsenet i perioden 2000-2010. Rangordningen er foretaget og offentliggjort en gang årligt siden 1998 i Dagens Medicin. Rangordningen er beregnet på baggrund af beslutninger i et panel med otte indflydelsesrige personer med tilknytning til sundhedssektoren. Panelet har bestået af skiftende magtfulde mænd og kvinder, og sædvanligvis har panelet haft en overvægt af djøfere (panelet har senest bestået af Ida Sofie Jensen, Jes Søgaard, Kjeld Møller Pedersen, Jens Kristian Gøtrik, Charlotte Fischer, Lars Muusmann, Jens Peter Kampmann og Finn Kamper Jørgensen ).

Medlemmerne i panelet vurderer en bruttoliste af personer på en skala fra et til fem (hvor fem er bedst) på i alt seks områder: formel position, egen indsats, faglig anseelse, personlige kontakter, gennemslagskraft i offentligheden og endelig den samlede vurdering af personens indflydelse. Parametrene og pointafgivelsen fra de otte panelmedlemmer vægtes til en samlet score, ud fra hvilken der laves en rangordning af de 100 mest magtfulde personer i sundhedsvæsenet. De potentielt magtfulde aktører bliver vurderet i den stilling, de har beklædt i størstedelen af det forgangne år. Paneldeltagerne kan ikke give sig selv point. Rangordningen ( rang ) og den samlede pointvurdering ( samlet score ) bruges som indikator for magt i sundhedsvæsenet. Rangordningen er en ordinal variabel, mens den samlede score betragtes som en intervalskaleret variabel.

Den primære forklarende variabel for magtfordelingen er, om personen er læge eller djøfer. Der-udover medtages en række andre variabler som kontrolvariabler, til beskrivelse af andre centrale tilhørsforhold i sundhedsvæsenet. Læsere med andre interesser end vores kan med fordel se på f.eks. fordelingen mellem lands- og regionalpolitikere. Andre med interesse for fordelingen mellem landsdelene kan med fordel se på variablen »København«, som viser, om københavnerne har magten.

De forklarende variabler er indsamlet fra offentligt tilgængelige kilder, og hovedparten er indsamlet ved manuelle søgninger på internettet, i Den Blå Bog, databaser og andre opslagsværker. Data er indsamlet og valideret af to af forfatterne, se oversigt i Tabel 1 .

Rangordningen, hvor magtens mænd og kvinder er opstillet fra 1 til 100, analyseres med en ordnet probit-model [16]. Den samlede pointvurdering analyseres med en lineær regressionsmodel, hvor der med paneldatateknikker tages højde for, at der er gentagne observationer af personer i datasættet. Vi henviser til de tekniske detaljer for regressionen i et arbejdspapir [17]. For den lineære regression er brugt en random effects -paneldata-regressionsmodel. Alle de forklarende variabler inkluderes i modellerne sammen med årsdummyer.

For at teste hypotesen om ændringer i magtfordelingen over tid interageres de primære variabler »læge« og »djøfer« med årsdummyer. Denne analyse tillader, at effekten varierer for hvert år for læger og djøfere. På denne måde tages der højde for, at ændringerne i magt kan ske i ryk, f.eks. via vigtige begivenheder, der ændrer på effekten af læger og djøfere (såsom valg, nye topchefer, der flytter balancen via deres indflydelse, kommunalreform, nye lovkrav til administration og kontrol etc.).

Data er samlet og analyseret i Stata v.12.

Resultater

Der er i alt indsamlet 1.050 observationer for perioden 2000-2010. Tabel 2 opgør antal læger og djøfere i hhv. top-10-, top-30- og på hele top-100-listen. På top-10- og top-30-listen er djøferne i overtal, mens der er nogenlunde ligevægt mellem antal læger og antal djøfere på hele top-100-listen. Der er generelt en tendens til, at der bliver færre læger og flere djøfere i magtens top. Nederst i Tabel 2 er angivet gennemsnit og standardafvigelse (SD) for samlet score for de to grupper. Dette viser, at djøferne får et højere gennemsnitlig for samlet score . Gennemsnittet for samlet score for djøferne er statistisk signifikant større end for lægerne.

Hvor Tabel 2 er et partielt billede, viser Tabel 3 resultater fra regressionsanalyser, hvor der er kontrolleret for andre faktorer med betydning for magt i sundhedsvæsenet.

Tabel 3 viser den gennemsnitlige effekt af de forklarende variabler på hhv. samlet score og rang , som afhængige variabler. Både »læge« og »djøfer« har positive signifikante koefficienter, hvilket betyder, at personer med disse karakteristika har større magt end referencefaggruppen. Referencefaggruppen består her af personer uden nogen høj eller med ukendt uddannelse. I regressionsmodellen med samlet score som afhængig variabel er koefficienten for »djøfer« lig 0,118, hvilket betyder, at djøfere har en samlet score, der er 0,118 (på en skala fra 1 til 5) højere end referencefaggruppens score. Læger har derimod en koefficient på 0,137, hvilket dog ikke er signifikant forskelligt fra koefficienten for djøfere.

Ud over lægernes og djøferes placering er faktoren med størst positiv betydning for magt, om personen er minister. Derimod har forskere samt personer i sygehusledelser og regionsadministration betydelig mindre magt, end referencegruppen har. Det er også interessant at observere, at personer i regionale myndigheder generelt har mindre magt, end personer i centraladministrationen har. Generelt halter det private erhvervsliv også bagefter i indflydelse. Det tyder ikke på, at køn har den store betydning. Der er heller ikke noget, der tyder på, at magten er koncentreret i København. Regressionsmodellen i Tabel 3 udvides ved at inkludere tidseffekter for »læge« og »djøfer«, så der tages højde for forskydninger i de to gruppers magt over tid. Resultaterne af denne analyse er vist i Figur 1 , mens den bagvedliggende tabel kan ses på Ugeskrift for Lægers hjemmeside.

Figur 1 illustrerer variationen i magten for læger og djøfere over tid. En positiv værdi op ad y-aksen betyder, at læger og djøfere har en højere samlet score end andre personer på magtlisten. Figur 1 viser, at lægers og djøferes magtposition har fulgt hinanden i det meste af perioden, dog således at lægerne i starten af perioden havde større magt end djøferne. For begge grupper var der tendens til fald i deres magtposition i den første halvdel af perioden. Både læger og djøfere fik et dyk i deres magtposition i 2007, året for kommunalreformens implementering. Sidst i perioden har begge gruppers magtposition været stigende.

Konklusion

Med den konkrete indikator for magt kan vi ikke sondre mellem de forskellige magtformer eller bedømme, om det betragtes som positivt eller negativt at have magt. En begrænsning ved studiet er, at vi ikke har adgang til nogle af de underliggende data for personernes placering. Indikatorerne rang og samlet score er genereret ud fra pointafgivelser på seks underliggende dimensioner: 1) har gjort den største indsats, 2) har den højeste faglige anseelse, 3) har den højeste formelle position, 4) har den største gennemslagskraft, 5) har det bedste netværk og 6) den samlede vurdering af personens indflydelse. Oplysninger om de konkrete værdier på de enkelte dimensioner kunne have muliggjort analyser af karakteren af magt og dens udfoldelse.

Djøfisering bruges ofte som betegnelse for magten hos en elite, der har særlige holdninger, værdier og interesser og trækker den offentlige sektor i en negativ retning [2]. Vi har her betragtet djøfere som en empirisk objektiv kategori af personer snarere end som en samfundsmæssig tendens. Vi indrømmer, at denne forskningstilgang kan være udtryk for forfatternes baggrund og forskningstradition, og at dette væsentligt kan have influeret på resultaterne og fortolkningen af resultaterne.

Selvom vi med alverdens avancerede statistiske metoder og sofistikerede fremstillinger har forsøgt at vise, at djøferne ikke har taget magten, er det ikke lykkedes. Meget peger derimod i retning af, at djøferne har samme magtposition som lægerne. Lægernes og djøfernes magtposition ligger på samme niveau, og de har fulgt hinanden over de seneste 11 år. Der skete et fald i starten af perioden for begge grupper, og de havde begge et dyk i deres magtposition under kommunalreformen i 2007. Den på nuværende tidspunkt uforstående læser tænker så: Hvor er magten så forsvundet hen? Dette vanskelige spørgsmål lader sig dog ikke besvare entydigt på det foreliggende grundlag, men kræver flere data og analyser. Man kan dog frygte, at disse blot vil lægge endnu et røgslør ud over den sande magtfordeling i sundhedsvæsenet.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">

Korrespondance:Mickael Bech, Forskningsenheden for Sundhedsøkonomi, Syddansk Universitet, 5000 Odense C. E-mail: mbe@sam.sdu.dk

Interessekonflikter: Artiklens forfattere er alle djøfere, hvilket potentielt har influeret på artiklens fokus, valg af metode og operationaliseringer. Forfatterne har gennemført analyserne efter gældende standarder, som kan efterprøves ved gennemgang af datasættet, som stilles offentligt til rådighed. Det kan ikke udelukkes, at forfatterne har eller vil udøve en indirekte og meningsdannende indflydelse gennem den konkrete italesættelse af artiklens tema.