Dobbeltballonendoskopi til diagnostik og behandling af sygdomme i tyndtarmen

Introduktion: Dobbeltballonendoskopi (DBE) er en ny metode til diagnostik og behandling af lidelser i tyndtarmen. I denne artikel beskrives de første danske erfaringer med DBE.

Materiale og metoder: Der blev foretaget en retrospektiv opgørelse over 31 patienter, der fra marts 2004 til september 2006 fik foretaget DBE på Gentofte Hospital. Indikationerne var obskur gastrointestinal blødning (n = 23), tyndtarmstumor (n = 3), abdominale smerter (n = 2), morbus Crohn (n = 1), juvenil polypose (n = 1) og tyndtarmsstenose (n = 1).

Resultater: Totalt blev der udført 42 DBE (32 oralt og ti analt). Intubationslængden for henholdsvis oral og anal DBE var 206 cm (spændvidde: 40-500 cm) efter Treitz' ligament og 141 cm (spændvidde: 10-200 cm) efter den ileokaekale overgang. Varighed henholdsvis 128 minutter og 124 minutter (spændvidde: 55-285 minutter og 60-155 minutter). To patienter fik fortaget endoskopi af hele tyndtarmen (panendoskopi). Det diagnostiske udbytte var 74% (konfidensinterval (KI): 57-86%). Hos 21 patienter (68%; KI: 50-81%) havde DBE en terapeutisk konsekvens. Der var en alvorlig komplikation i form af tarmperforation.

Konklusion: DBE er en ny, effektiv metode til diagnostik og behandling af lidelser i tyndtarmen. Ved korrekt anvendelse er DBE en sikker metode med få komplikationer. DBE må i fremtiden forventes at indgå i udredningen af tyndtarmslidelser i tæt relation til kapselendoskopi. DBE er resursekrævende, og man behøver erfaring med avanceret endoskopisk diagnostik og terapi, hvorfor metoden bør begrænses til få nationale centre.

Endoskopi har i dag en fremtrædende plads i udredning og behandling af lidelser i gastrointestinalkanalen. Gastroskopi og koloskopi er ofte førstevalg ved lidelser i øsofagus, ventrikel, duodenum og colon. Tyndtarmen derimod har hidtil været svært tilgængelig endoskopisk. Peroperativ endoskopi har indtil for nylig været den eneste metode anvendt i Danmark. I 2001 blev kapselendoskopi (KE) introduceret [1], og de første danske resultater blev præsenteret i 2004 [2]. En af manglerne ved KE er muligheden for invasiv diagnostik og terapi. Yamamoto et al præsenterede i 2001 en ny endoskopisk metode, som muliggør visualisering og terapi i hele tyndtarmen og kaldes dobbeltballonendoskopi (DBE) eller push and pull-endoskopi [3]. Formålet med dette arbejde er at præsentere de første resultater med DBE i Danmark, siden teknikken blev introduceret i 2004.

Materiale og metoder

Endoskopierne er udført med Fujinons DBE-system bestående af: et endoskop, et fleksibelt rør (overtube) og tilhørende apparatur til styring af trykket i balloner monteret på hhv. endoskop og rør (Fujinon, EN-450). Selve endoskopet er forsynet med en latexballon i den distale ende. Det fleksible rør er monteret uden på endoskopet, således at det frit kan bevæges i endoskopets længderetning. Dette rør er også forsynet med en ballon i den distale ende. Ved hjælp af en teknik, hvor ballonerne insuffleres og desuffleres trykstyret, og endoskopet føres intermitterende frem (push) og tilbage (pull), kan endoskopet føres enten via munden eller via anus langt ned/op i tyndtarmen. Endoskopet og proceduren er beskrevet i detaljer i [4]. Det er i dag muligt med DBE at udføre alle konventionelle endoskopiske procedurer, herunder polypektomi, mukosektomi, argonplasmakoagulation (APC), fjernelse af fremmedlegemer, biopsi, dilatation af stenoser, injektion, applicering af metalklips, anlæggelse af stent etc. [5]. DBE blev udført af en rutineret endoskopør assisteret af to sygeplejersker.

Patienterne blev ved anal adgang udrenset med dinatriumphosphat, mens oral adgang blev foretaget på fastende patienter. Patologiske fund ved kapselendoskopi forud for DBE var afgørende for vores valg af hhv. anal eller oral adgang. Valg af anæstesimetode blev ligeledes bestemt ud fra kapselendoskopien. Således blev der anvendt generel anæstesi ved patologi mere end 150 cm distalt for Treitz' ligament ved oral adgang og ved patologi mere end 100 cm fra den ileokaekale overgang ved anal adgang. Øvrige procedurer blev foretaget i sedation med midazolam og fentanyl. Endoskopi af hele tyndtarmen (panendoskopi) udførtes ved, at det længst nåede punkt i tyndtarmen markeredes med blæk og efterfølgende blev lokaliseret ved DBE fra den modsatte ende. Intubation af hele tyndtarmen i en seance er beskrevet [6].

Patienter

Enogtredive patienter (15 mænd og 16 kvinder, gennemsnitsalder 59 år, spændvidde: 15-88 år) fik i perioden fra marts 2004 til september 2006 fortaget en eller flere DBE på Gentofte Hospital. Indikationerne er angivet i Tabel 1. Den gennemsnitlige American Society of Anaesthesiology-score (ASA-score) for patientpopulationen var 2 (spændvidde: 1-3). Patienterne var gastroskoperet, koloskoperet og kapselendoskoperet forud for DBE og i øvrigt udredt med vanlige billeddiagnostiske undersøgelser. I gennemsnit havde hver enkelt patient fået fortaget fem billediagnostiske og/eller endoskopiske undersøgelser forud for DBE. Data til analyse blev indsamlet ved hjælp af journaler, stamafdelinger, praktiserende læger og telefoninterview.

Resultater
Tekniske resultater

Der blev udført i alt 42 DBE (32 oralt og ti analt) hos 31 patienter. Fire DBE var ikke brugbare til sammenligning, idet tyndtarmen ikke blev intuberet, pga. apparaturproblemer (n = 2), utilstrækkelig udrensning (n = 1) og urolig patient (n = 1). Intubation af tyndtarm var kriterium for inklusion i undersøgelsen. Tyve endoskopier blev foretaget i universalanæstesi (53%; konfidensinterval (KI): 37-68%). De resterende 18 (47%) blev udført i rus med midazolam (9,3 mg, spændvidde: 5-15 mg) og fentanyl (149 mikrogram, spændvidde: 100-250 mikrogram). Det lykkedes ved alle 38 DBE at komme forbi henholdsvis Treitz' ligament og den ileokaekale overgang og videre ind i tyndtarmen. Den mediane intubationslængde fra Treitz' li gament var 206 cm (spændvidde: 40-500 cm) ved den orale adgang, og den mediane intubationslængde fra ileokaekalstedet var 141 cm (spændvidde: 10-200 cm) ved den anale adgang, varighed henholdsvis 128 minutter og 124 minutter (spændvidde: 60-155 minutter og 55-285 minutter). Seks DBE blev afsluttet grundet tekniske vanskeligheder i form af manglende fremgang (n = 3), utilstrækkelig udrensning (n = 1) og urolig patient (n = 2). På trods af dette blev der stillet en diagnose og/eller udført behandling, og derfor er disse inkluderet. Hos fire patienter var der indikation for panendoskopi. Dette lykkedes hos to patienter ved en kombinationen af oral- og anal-DBE. Ingen patienter fik udført panendoskopi i en seance. Gennemlysning blev anvendt ved alle DBE.

Diagnostisk udbytte af dobbeltballonendoskopi

Hos 23 ud af 31 patienter blev en diagnose stillet eller bekræftet ved DBE, hvilket svarer til et diagnostisk udbytte på 74% (KI: 57-86%). De diagnostiske fund hos de 23 patienter fremgår af Tabel 2. Enkelte af de diagnostiske fund er afbildet i Figur 1. Hos syv patienter var der mere end et fund. Ved beregningen af diagnostisk udbytte var der tre undersøgelser, hvor DBE blev anvendt trods negativ KE. Hos disse tre patienter var indikationen for DBE vedvarende symptomer trods negativ KE, da negativ KE ikke entydigt udelukker fund ved DBE [8]. Hvis disse tre medregnes, opnås der et diagnostisk udbytte på 84%.

Der blev taget mucosabiopsi hos ti patienter under DBE. Injektion af blæk i mucosa blev anvendt til hjælp for kirurgi og panendoskopi hos to patienter. Hos en patient med mb. Crohn blev der via endoskopet injiceret kontrast i lumen til diagnostik af flere impassable stenoser.

Terapeutisk udbytte af dobbeltballonendoskopi

DBE resulterede i behandling hos 21 patienter (68%; KI: 50-81%). Arten af disse fremgår af Tabel 3.

De fleste patienter fik udført APC af angiodysplasier i to tilfælde kombineret med adrenalininjektion og el-koagulation. Polypektomi blev udført hos en pige med juvenil polypose-syndrom ved tre separate DBE. Der blev fjernet flere end 30 polypper i varierende størrelse, de største op til 5 cm. Under polypektomi blev der i enkelte tilfælde anvendt argonbeaming, elkoagulation, adrenalininjektion og metalklips til hæmostase. En patient, der senere blev tyndtarmsreseceret, fik fjernet en retineret kapsel i en tumorstenose ved hjælp af net (basket).

Dobbeltballonendoskopi og obskur gastrointestinal blødning

Hos 19 ud af 23 patienter, der var henvist med obskur gastrointestinal blødning (OGIB), blev en diagnose stillet eller bekræftet (83%; KI: 63-93%). Fordelingen af positive fund i tyndtarmen var: angiodysplasi n = 14, ulcera n = 1, cyster n = 1, Dieulafoys læsion n = 1. Hos to patienter blev patologi fundet inden for rækkevidde af et konventionelt gastroskop (angiodysplasi i ventriklen og water melon stomach). DBE havde en terapeutisk konsekvens hos 18 patienter. Seksten patienter fik foretaget APC-behandling. En patient blev henvist til peroperativ endoskopi, og en patient fik seponeret clopidogrel. Den mediane opfølgningsperiode var på 14 måneder (spændvidde: 1-33 måneder). Af de 16 patienter, som primært blev behandlet med APC, havde ti ikke længere behov for transfusion og havde stabilt hæmoglobin ved opfølgningen (endoskopisk behandlingseffekt hos ti ud af 16 = 63%; KI: 38-82%). Patienten, der fik fortaget peroperativ endoskopi, og patienten, der fik seponeret clopidogrel, havde på opfølgningstidspunktet ikke behov for transfusion og havde stabilt hæmoglobinniveau (total terapeutiske udbytte 12 ud af 18 = 67% KI: 43-84%). Seks patienter havde på trods af behandling med APC behov for transfusion på opfølgningstidspunktet. En patient var dog uden blødning og havde stabilt hæmoglobinniveau i et halvt år efter DBE. Fælles for fem af disse patienter var fund af multiple angiodysplasier spredt i hele tyndtarmen.

Kapselendoskopi og dobbeltballonendoskopi

Der var overensstemmelse mellem fund ved KE og DBE hos 26 ud af 31 patienter (84%; KI: 67-93%). Hos de resterende fem patienter havde KE givet mistanke om patologi i tyndtarmen. Denne mistanke blev ikke bekræftet ved DBE. Fordelingen af uoverensstemmende endoskopier var: Hos tre patienter kunne mindre patologi påvist ved KE endeligt afkræftes ved DBE, hhv. mistanke om polyp, karanomali og nonsteroidt antiinflammatorisk stof-ulcerationer i tyndtarmen. Hos en patient, hos hvem KE havde givet mistanke om karanomali/-tumor højt i tyndtarmen, viste DBE normale forhold til 200 cm efter Treitz' ligament. Patienten blev efterfølgende opereret på et hjemsygehus, hvor man fandt en stilket gastrointestinal stromatumor på 3-4 cm, 200 cm efter Treitz' ligament. Hos den sidste patient, hos hvem der efter KE var mistanke om stenoserende tumor, måtte DBE afbrydes pga. manglende progression tolket som slyngedannelse forårsaget af adhærencer. Tarmen blev på dette sted blækmarkeret. Ved en efterfølgende laparatomi påviste man en malign tyndtarmstumor som årsag til den manglende progression umiddelbart efter blækmarkeringen.

Komplikationer

Hos 30 patienter fandt man ingen større komplikationer fraset gener som nakkesmerter, svælgsmerter og kortvarigt abdominalt ubehag. Der opstod en alvorlig komplikation hos en 75 år gammel kvinde, der var henvist med OGIB (3%; KI: 0,1-16%). På grund af defekt trykstyret ballonsystem valgte endoskopø-ren at fortsætte DBE ved manuelt at insufflere og desufflere ballonerne, hvilket medførte transmural perforation. Patienten fik efterfølgende foretaget resektion af 110 cm tyndtarm. Det postoperative forløb var ukompliceret. Ved opfølgning 15 måneder senere havde hun fortsat behov for transfusion.

Diskussion

Indikationen for DBE var overvejende OGIB (74%), hvilket er tilsvarende andre publicerede studier [6, 9-14]. Vi fandt desuden indikation for DBE hos patienter med polyposesyndrom, mb. Crohn og tumorer i tyndtarmen. Hos fire patienter var der indikation for panendoskopi (13%), hvilket er færre end i andre studier [5, 6]. Dette kan skyldes, at patienterne i vores studie var mere selekterede på grund af kapselendoskopi forud for DBE. Panendoskopi lykkedes hos 50%, hvilket er i overensstemmelse med de europæiske erfaringer [5, 11], mens man i et japansk studie påviste en succesrate hos 86% [6]. Den orale intubationslængde var en anelse kortere end i andre studier [15]. Det er vigtigt at understrege, at metoden til måling af intubationslængden må anses for at være relativt upræcis [16]. Det diagnostiske udbytte hos hele populationen var 74% og 83% hos gruppen, der var henvist med OGIB, hvilket er i overensstemmelse med resultaterne i andre originalstudier [9, 10]. Den samlede terapeutiske konsekvens ved DBE var høj, idet 68% af patienterne blev behandlet enten endoskopisk, medicinsk eller kirurgisk. I multicenterstudiet var den terapeutiske konsekvens 62% [9]. Hos patienter med angiodysplasi og OGIB opnåedes et tilfredsstillende resultat ved brug af APC, idet 63% havde stabilt hæmoglobin og ikke længere havde behov for transfusion ved opfølgningen. I andre studier mangler der opfølgningsundersøgelser til sammenligning. Patienter med multiple angiodysplasier synes at have en tendens til reblødning trods effektiv hæmostase ved APC.

Hos fem patienter blev patologien fundet uden for tyndtarmen og inden for rækkevidde af et konventionelt endoskop. Hertil skal nævnes, at ma n med KE ofte overser læsioner i øsofagus og ventrikel på grund af den hurtige transittid i starten af gastrointestinalkanalen [17]. Det er derfor vigtigt, at alle patienter er udredt grundigt med konventionel endoskopi inden henvisning til DBE. Hos 84% af patienterne blev fund ved KE bekræftet ved DBE. Gay et al [17] har forslået KE som filter forud for DBE. I et prospektivt studie har man påvist, at KE har en positiv prædikativ værdi på 95% og en negativ prædiktiv værdi på 98%, når KE specifikt anvendes som filter for DBE. Vi har valgt at selektere patienterne til DBE afhængigt af fund ved kapselendoskopi, mens andre grupper undlader denne undersøgelse. Fordelen er muligheden for ved den at frasortere normale endoskopiske tyndtarmsundersøgelser og muligheden for at vurdere niveauet for eventuel patologi, idet vi har benyttet sidstnævnte både til at vurdere den mest optimale adgang, hhv. oral eller anal, og behovet for sedation eller fuld anæstesi [17]. I nærværende studie opstod der en alvorlig komplikation som følge af fejlagtig håndtering af defekt apparatur (3%). Komplikationer såsom perforation [6]), paralytisk ileus [18] og pankreatitis [11, 19, 20] er beskrevet i andre studier.

Resultaterne i dette studie er i god overensstemmelse med andre europæiske erfaringer [5, 9-12, 14, 15]. DBE er en tidskrævende undersøgelse, der kræver røntgengennemlysning, og den er personalemæssigt resursekrævende. Vi har da også erfaret visse logistiske problemer i forbindelse med indførelsen af undersøgelsen, og de har blandt andet medført uacceptable ventetider for patienterne.

Konklusion

DBE er en ny minimalt invasiv, sikker metode med højt diagnostisk og terapeutisk udbytte. DBE kan især med fordel anvendes hos patienter med OGIB, mb. Crohn og hos patienter med polyposesyndromer og andre tumorer i tyndtarmen. KE og DBE synes at være komplementære. Der savnes kontrollerede studier til afklaring af diagnostiske og terapeutiske algoritmer. Undersøgelsen er resursekrævende og kræver erfaring med avanceret endoskopisk diagnostik og terapi, hvorfor den bør begrænses til få nationale centre, formentlig et center pr. landsdel, hvilket bør overvejes i forbindelse med den nationale implementering.

Troels Munk Jensen, Kirurgisk Afdeling C, Gentofte Hospital, DK-2900 Hellerup. E-mail: dbe@dadlnet.dk

Antaget: 2. april 2007

Interessekonflikter: Ingen