Dødelighed af levercirrose

Danmark ligger i et internationalt perspektiv fortsat dårligt, hvad angår middellevetid. Ifølge WHO lå vi i 1999 på en 35.- plads for mændenes og på en 36.-plads for kvindernes vedkommende (1).

Den udbredte forekomst af rygning i Danmark - specielt blandt kvinder - er en vigtig årsag til denne placering, men andre faktorer - herunder alkoholforbrug - har vist sig også at spille en rolle. Levercirrose er en hyppig dødsårsag i mange vestlige lande og er nummer ti på listen over de hyppigste dødsårsager i Danmark (2). Det skønnes, at alkohol er en medvirkende årsag til 60-70% af levercirrosedødsfaldene i Danmark (3).

Status

Danmark har et registreret alkoholforbrug, der er næsten det dobbelte af forbruget i Norge og Sverige (Fig. 1). Forbruget er gennem de seneste 25 år steget fra lidt under ti liter ren alkohol per voksen over 15 år til nu cirka 12 liter mod 5-7 liter i Norge og Sverige. Hjemmebryg udgør en lille del af det samlede forbrug, dog noget større i Norge og Sverige end i Danmark. Der kan også være forskelle mellem de tre lande på hvor meget alkohol, der indsmugles eller hjemtages ved rejser til udlandet. Selv om alle disse faktorer tages i betragtning, er der dog fortsat ingen tvivl om, at det danske alkoholforbrug er betydeligt større end det svenske og norske.

Alkoholforbruget i Frankrig har til gengæld igennem mange år ligget over det danske forbrug, men forskellen er reduceret igennem de seneste 30 år og er nu ubetydelig. Danskernes alkoholforbrug er nu på niveau med franskmændenes.

Dødeligheden af levercirrose har været stigende i Danmark - fra cirka ni tilfælde per 100.000 indbyggere i 1970 til 13 tilfælde i 1995 (Fig. 2). Dødeligheden i Sverige og Norge har ligget nogenlunde konstant på det halve af den danske dødelighed.

Det er bemærkelsesværdigt, at levercirrosedødeligheden i Frankrig i samme periode er faldet fra cirka 35 tilfælde til 15 tilfælde per 100.000 indbyggere, hvilket er på niveau med levercirrosedødeligheden i Danmark.

Perspektiver

Der er i mange økologiske analyser fundet en sammenhæng mellem det gennemsnitlige forbrug af alkohol i en befolkning og dødeligheden af alkoholrelaterede sygdomme som fx levercirrose (4). Økologiske studier kan ikke umiddelbart anvendes til kausale slutninger på individniveau, men der er i prospektive befolkningsundersøgelser, også danske, fundet en klar evidens for, at et stort alkoholforbrug medfører en øget risiko for udvikling af levercirrose (5, 6). Denne sammenhæng genfindes også i Fig. 1 og Fig. 2, hvoraf det fremgår, at lande med et højt alkoholforbrug også har flere levercirrosedødsfald end lande med et mindre alkoholforbrug. Det ses endvidere, at fald/stigning i forbruget også er forbundet med fald/stigning i dødeligheden, hvilket den forskelligartede udvikling i Danmark og Frankrig illustrerer. Der kan være flere årsager til, at der findes disse forskelle mellem dødeligheden af levercirrose i de forskellige lande. En er, at prævalensen af levercirrose jo er en funktion af incidens og prognose. Forskellige behandlingsmetoder i de enkelte lande vil derfor kunne påvirke tallene. En anden mulighed er, at der er forskel i registreringsmønstre for dødelighed og levercirrose. Dette kan både være landene imellem, og inden for de enkelte lande med forskellige rapporteringsmønstre over tid. Det er for eksempel vist, at underrapportering af alkoholrelateret dødelighed af cirrose er faldende i både Danmark og Sverige (7). Det er klart, at kategorien »alkoholrelateret dødelighed« indeholder andre dødsårsager end alkoholisk cirrose, men meget taler for, at de forskellige dødsårsager følges ad.

Eksistensen af en sammenhæng mellem det gennemsnitlige alkoholforbrug i en befolkning og alkoholrelateret dødelighed understøttes af historiske erfaringer, hvor omfattende og pludselige begrænsninger i alkoholforbruget efterfølges af lige så hurtige og omfattende fald i dødeligheden. Det gælder således i Frankrig, hvor man i forbindelse med begge verdenskrige har kunnet se markante og øjeblikkelige fald i levercirrosedødeligheden i forbindelse med et fald i alkoholforbruget (4). Et andet eksempel er fra Danmark, hvor man i 1917 indførte en spiritusbeskatning, der reducerede forbruget af alkohol med mere end 60% på et år. Dette fald blev meget hurtigt efterfulgt af et fald på omkring 50% i levercirrosedødeligheden og i øvrigt også af et fald af andre alkoholrelaterede sygdomme såsom delirium tremens, som nærmest forsvandt (8). Et mere aktuelt eksempel er Gorbatjovs alkoholkampagne i det tidligere Sovjetunionen i midten af firserne. Også her blev forbruget reduceret markant, og efterfølgende faldt den alkoholrelaterede dødelighed så meget, at middellevetiden i befolkningen steg med 3-4 år inden for den samme periode. Da Sovjetunionen gik i opløsning, steg forbruget af alkohol, og middellevetiden faldt igen (9).

Der er således godt historisk belæg for, at forebyggelse af alkoholskader kan opnås gennem en generel reduktion af befolkningens forbrug af alkohol. Denne reduktion kan opnås gennem restriktiv lovgivning, hvor udbudet af alkohol for eksempel begrænses gennem høje afgifter, aldersgrænser for tilladelse til køb af alkohol, nedsættelse af antallet af udskænkningssteder mv. Et væsentligt element i en sådan politik kan være generelle oplysningskampagner i befolkningen om alkohols skadevirkninger. Som eksempel kan nævnes Sundhedsstyrelsens alkoholkampagner igennem de seneste ti år.

De historiske erfaringer viser desuden, at generelle forbrugsbegrænsninger slår nærmest umiddelbart igennem i form af et fald i alkoholrelateret dødelighed. Dette gælder også for levercirrose, hvilket kan forekomme paradoksalt, da det tager mange år, før et højt alkoholforbrug på individplan kan udvikles til sygdommen. En af forklaringerne på dette tilsyneladende paradoks kan være, at generelle forbrugsbegrænsninger påvirker alle i befolkningen, og at der også blandt alkoholafhængige personer finder en reduktion af forbruget sted, hvilket igen kan nedsætte dødeligheden.

Det er en udbredt forestilling, at generelle forbrugsbegrænsninger kun rammer den del af befolkningen, der ikke har et problematisk forbrug, hvorimod storbrugere og egentligt afhængige under alle omstændigheder vil fastholde et skadeligt storforbrug. Denne forestilling synes ikke at være evidensbaseret. Forebyggelse af alkoholskader skal derfor omfatte hele befolkningen og ikke kun særlige risikogrupper.

Reprints: Morten N. Grønbæk, Institut for Sygdomsforebyggelse, H:S Kommunehospitalet, Øster Farimagsgade 5, DK-1399 København K.

Antaget den 9. august 2001.

H:S Kommunehospitalet, Institut for Sygdomsforebyggelse, Center for Epidemiologisk Grundforskning,

Statens Institut for Folkesundhed, og

Panum Instituttet, København, Institut for Folkesundhedsvidenskab.

Litteratur