For neuropatiske smertetilstande eksisterer der et stort udækket behandlingsbehov [1]. For øjeblikket omfatter førstevalget tricykliske antidepressiva eller gabapentin [1]. Disse lægemidlers virkningsmekanisme indbefatter en aktivering af de descenderende nervebaner til stimulering af spinale alfa 2-adrenoceptorer med efterfølgende frigørelse af acetylkolin. Sidstnævnte udviser analgetisk effekt gennem hæmning af muskarine M2-receptorer, der er opreguleret efter nerveskader [2]. Samme effekt er også påvist ved behandling med acetylkolinesterasehæmmere [3, 4], men de ledsagende perifere bivirkninger har hindret videre brug. Imidlertid har udvikling af langt mere hjernespecifikke acetylkolinesterasehæmmere som donepezil til behandling af Alzheimers sygdom [4] givet mulighed for at afprøve samspillet mellem behandling med gabapentin og donepezil. Hypotesen understøttes af forsøg på dyremodeller for neuropatisk smerte, hvor en synergistisk nociceptiv effekt i form af en 3 × potensering er set ved kombinationsbehandling [3, 5].
Her beskrives et vellykket behandlingsforløb af en neuropatisk smertepatient gennem komedicinering med gabapentin og donepezil.
En 66-årig tidligere rask kvinde havde fået en højresidig plexus brachialis-læsion med skulderpareser ved et biluheld i oktober 1997. I tilslutning til uheldet opstod der under skulderbladet en skarp smerte, der havde holdt sig lige siden. Hun havde desuden et hyperalgetisk 9 × 9 cm stort område samme sted.
Via en smerteklinik sattes patienten i behandling med gabapentin og paracetamol. Dosis titreredes til 800 mg gabapentin × 3 og paracetamol retard 1 g
× 3 dagligt. Tramadol (50 mg) blev givet p.n. Medicineringen gav kraftige bivirkninger i form af ataksi og somnolens. På denne behandling angav patienten på en visuel analogskala (1-10) et smerteniveau i hvile (morgenmåling) på 4. Afhængigt af udført fysisk aktivitet kunne den stige til 9 for efter en hviledag at falde til udgangspunktet. At den valgte gabapentindosis var optimal, fremgik af patientens oplevelse af øget smerteintensitet 4-6 timer efter dosisoverspring, hvor det var smerten, der erindrede om forglemmelsen. Dosis blev fastholdt gennem årene, til den aktuelle behandling initieredes.
Uden fornyet neurologisk undersøgelse adderedes i september 2010 til medicineringen 5 mg donepezil, der tåltes uden problemer. Smerteniveauet var uændret, men patienten observerede, at hun kunne udfolde større fysisk aktivitet (en fordobling kvantificeret på omfanget af rengøring og græsslåning), før den efterfølgende arbejdsudløste smerte satte ind. Efter tre uger påbegyndtes nedtrapning af gabapentin med 400 mg ad gangen efterfulgt af tre ugers observationstid. Smerteintensiteten i hvile og efter fysisk aktivitet var uændret, indtil dosering var på 400 mg gabapentin × 2 dagligt, hvor smerten øgedes, hvorfor dosis blev fastholdt på 400 mg gabapentin × 3 dagligt. Nedtrapning af paracetamol fulgte samme mønster, hvor patienten kunne reducere sin dosering til 500 mg paracetamol retard × 3 dagligt, før smerte- og aktivitetsniveauet forværredes.
Patientens oplevelse af effekten af donepezilbehandlingen var først og fremmest relateret til gabapentins bivirkninger og øget livskvalitet. Således var søvnbehovet reduceret fra 10-11 timer + eftermiddagslur til alene 8-9 timers nattesøvn. Over de efterfølgende seks måneder havde hun et vægttab fra 84 kg til 75 kg. Patienten havde i perioden ikke haft behov for at supplere med tramadol, som ellers tidligere var nødvendig flere gange månedligt. Kombinationsbehandlingen er fastholdt lige siden.
Smertefrihed for neuropatiske smerter er vanskelig at opnå uden stærkt generende bivirkninger. Det er patienten, der afgør valg af dosis, som er en balance mellem opnået smertedækning og oplevede bivirkninger. Hos patienten i sygehistorien kunne addering af en lav daglig dosis (5 mg) af donepezil substituere for gabapentins smertedæmpende effekt med deraf følgende reduktion i dosis og tilhørende bivirkninger. Det oplevede vægttab kan henføres til patientens øgede aktivitetsniveau, da brug af skulderens svækkede muskler ikke længere i så høj grad øgede smerteintensiteten. Aktivitetsøgningen kan også hænge sammen med den centralnervesystemstimulerende effekt af den øgede acetylkolinkoncentration i hjernen.
Om donepezil har en rolle at spille i den farmakologiske behandling af kroniske smertepatienter, der responderer godt på gabapentin, må afvente yderligere regelret klinisk afprøvning. Umiddelbart ses der ingen hindringer for at forsøge tillægsbehandling med donepezil, der generelt tåles godt [4].
KORRESPONDANCE: Ole J. Bjerrum, Gartnerkrogen 59, 3500 Værløse.
E-mail: ojb@farma.ku.dk
ANTAGET: 13. september 2012
FØRST PÅ NETTET: 22. april 2013
INTERESSEKONFLIKTER:
