Drænbehandling af recidiverende otitis media hos børn - en gennemgang af et Cochrane-review

I et nyligt publiceret Cochrane-review om effekten af indsættelse af trommehindedræn hos børn med recidiverende akut otitis media (RAOM) fandt man kun to studier, som opfyldte inklusionskriterierne. De inkluderede studier påviste en absolut risikoreduktion for at få AOM på 0,34 på seks måneder. Ved at inkludere de tre studier, som man ekskluderede i reviewet, kan grundlaget udvides fra 148 til 518 børn. De tre studier understøtter Cochrane- reviewets resultater, selv om deres design er forskellige. Det vil være relevant at inddrage livskvalitet, fravær fra skole og daginstitution samt bivirkninger som effektparametre i fremtidige studier. Som det er nu, hviler drænbehandlingen af børn med RAOM på et beskedent videnskabeligt grundlag.

Akut otitis media (AOM) er en hyppig tilstand hos førskolebørn, og recidiverende AOM (RAOM) er belastende både for barnet og for familien. Der er en stigende tendens til at vælge trommehindedræn som behandling ved RAOM i stedet for længerevarende eller gentagne antibiotikakure [1-3]. RAOM er defineret som tre tilfælde af AOM inden for seks måneder eller fire tilfælde inden for et år med mellemliggende symptomfri perioder.

Det videnskabelige grundlag for behandling med dræn ved RAOM er belyst i et nyligt publiceret Cochrane-review af Mc Donald et al fra Bristol, i hvilket de eksisterende randomiserede undersøgelser på området blev gennemgået [4].

Metode

Cochrane-reviewet bygger på en systematisk søgning, der blev gennemført i marts 2008, efter randomiserede kontrollerede undersøgelser (RCT) i MEDLINE, EMBASE, CINAHL samt en række andre databaser. Inklusionskriterierne i søgningen var RCT, i hvilke man havde inkluderet børn mellem nul og 16 år med RAOM.

Effektmålene var reduktion i antallet af AOM-episoder og andelen, der havde RAOM efter behandlingen, samt ændringer i symptomscorer for øresmerter, øre med flåd og antal fraværsdage fra daginstitution eller skole som følge af mellemøresygdom.

Interventionen var indsættelse af trommehindedræn, og kontrolgruppen kunne være behandlet med antibiotika, anden behandling, placebo eller ikke have modtaget behandling.

Systematisk litteratursøgning

Der blev fundet fem randomiserede RAOM-studier [5-9], der alle havde forskellig behandling i kontrolgrupperne (Tabel 1 ). Kun to opfyldte Cochrane-reviewets inklusionskriterier [5, 6]. De øvrige tre undersøgelser var problematiske; Casselbrant et al [7] blev ekskluderet, fordi kontrolgruppen blev paracenteret med henblik på bakteriedyrkning fra mellemøret. Gonzalez et al [8] blev ekskluderet, fordi gruppen med drænbehandling blev behandlet med antibiotiske øredråber i starten af undersøgelsen. Le et al [9] blev ekskluderet, fordi højre og venstre øre hos børnene i undersøgelsen blev randomiseret til hver sin behandling.

Reviewet giver ikke detaljerede oplysninger om, hvor mange studier deres litteratursøgning gav, eller hvordan de trin for trin nåede frem til de fem udvalgte studier [4]. Vi har derfor efterprøvet deres søgeprofil i MEDLINE og herved fundet 143 artikler, inklusive tre af de fem studier, der er omtalt i Cochrane-reviewet.

Ved en søgning i EMBASE blev de øvrige to fundet. Vi fandt ikke andre relevante randomiserede studier. Flertallet af de 143 studier omhandlede sekretorisk otitis media.

Resultater af Cochranereviewet

Resultaterne i reviewet bygger således kun på to undersøgelser, Gebhart fra 1981 [5] og El Sayed fra 1996 [6], i hvilke der var henholdsvis 108 og 68 inkluderede børn. Kun resultater fra henholdsvis 95 og 53 børn indgik i selve metaanalysen. Alle børn i de to undersøgelser var under tre år gamle. Begge undersøgelser sluttede efter seks måneder. Samlet havde de to undersøgelser en absolut risiko-reduktion (ARR) for AOM på 0,34 (95% sikkerhedsgrænser (SG) på 0,18-0,47). Det betyder, at tre børn skal behandles, for at et barn undgår AOM i seks måneder efter operationen (number needed to treat (NNT) = 3). Kun Gebharts undersøgelse gav et sikkert positivt resultat, mens El Sayeds undersøgelse viste en tendens til positiv effekt målt på AOM-recidiv. Der blev ikke rapporteret andre effektmål [5, 6]. Drænbehandling hos småbørn med RAOM hviler således på et overraskende spinkelt videnskabeligt grundlag ifølge Cochrane-reviewet . Det kan undre, at man i analysen i Cochrane-reviewet sammenregner resultaterne fra to undersøgelser, i hvilke drænbehandlingen sammenlignes dels med ingen behandling og dels med sulfamethoxazol og trimethoprim. Da alle fem fundne randomiserede studier hver på sin måde bidrager med viden om effekten af trommehindedræn ved RAOM, finder vi det relevant at gennemgå alle fem studier mere detaljeret.

Detaljeret gennemgang af fem randomiserede studier

I alle fem studier er beskrivelsen af randomiseringen mangelfuld, og i studiet af Chinh Lee et al [9] er højre og venstre øre hos deltagerne randomiseret til henholdsvis behandling og kontrol i modsætning til de øvrige studier, i hvilke randomisering gennemførtes på deltagerniveau (Tabel 1).

I Gebharts undersøgelse inkluderedes børn med RAOM i speciallægepraksis, der var henvist fra praktiserende læger og pædiatere [5]. I alt 108 børn blev randomiseret til trommehindedræn eller ingen behandling. I alt 95 (88%) blev fulgt månedligt gennem seks måneder. Behandling med dræn betød en reduktion i andelen, der fik AOM i de følgende seks måneder på 0,41 (95% SG, 0,25-0,55), hvilket svarer til, at der skal behandles 2,4 barn for at undgå, at et barn får AOM de næste seks måneder (NNT = 2,4).

El-Sayed undersøgte børn med RAOM, der var henvist fra almen praksis eller pædiater til Universitetshospitalet i Riyadh [6]. I alt fuldførte 53 af de 68 randomiserede børn de seks måneders opfølgning, hvoraf 22 børn var randomiseret til sulfotrim (12 mg pr. kg hver aften) i seks måneder og 31 til behandling med trommehindedræn. Der var ikke signifikant forskel i andelen, der fik AOM de følgende seks måneder. Bedste estimat betød, at drænbehandlingen me dførte 0,19 færre børn med AOM (95% SG, -0,08-0,43) eller NNT = 5,3.

Casselbrant et al randomiserede i perioden fra 1981 til 1988 i alt 264 børn med RAOM til tre grupper: a) drænbehandling, b) antibiotika (amoxicillin, 20 mg pr. kg hver aften) eller c) placebo [7].

Børnene var fra 7 til 35 måneder gamle, knap halvdelen var 7-15 måneder gamle (Tabel 1). De blev rekrutteret i to pædiatriske praksis og i hospitalets ambulatorium. Behandlingstiden var på to år. Flertallet i drængruppen (55/76 = 72%) fik kun indsat dræn en gang, mens 26% fik indsat dræn to gange. Amoxicillin- og placebogruppen fik lavet paracentese ved ny episode af AOM med dyrkning fra mellemøret af sikkerhedsmæssige grunde. Samtidigt fik de ordineret amoxicillin (40 mg pr. kg pr. døgn) i ti dage fordelt på tre doser eller fik fordoblet den igangværende behandling.

Drængruppen fik ved flydeøre eller AOM samme antibiotika og øredråber med hydrokortison og antibiotika. Det er ikke muligt at sige, hvor meget disse behandlinger har betydet for undersøgelsens resultater. Den gennemsnitlige rate af AOM pr. år var 1,02 i drængruppen, 0,60 i amoxicillingruppen og 1,08 i placebogruppen. Den gennemsnitlige tid med AOM var henholdsvis 7%, 10% og 15% af observationsperioden. Samlet betød drænbehandlingen 61 færre dage med otitis media på to år. Gruppen, der var randomiseret til amoxicillin, undgik noget hyppigere AOM (0,58) end gruppen, der blev behandlet med placebo (0,40) eller dræn (0,35). I gruppen, der blev behandlet med dræn, var der bivirkninger i form af trommehindeperforation hos ti børn (13%). Syv helede efter få måneder, mens tre helede efter 5-21 måneder. I gruppen, der blev behandlet med amoxicillin, udviklede 7% bivirkninger, og 22% fik påvist betalaktamaseproducerende bakterier mod 13% i placebogruppen.

Forfatterne forklarer det lave antal AOM med, at forældrene til de sygeste børn ikke kunne acceptere en randomisering, hvor placebo indgik [7].

Gonzalez et al randomiserede 63 børn under fem år med RAOM til tre grupper [8]. De 22 børn i gruppen, der blev behandlet med dræn, fik ud over dræn også øredråber i den første periode af undersøgelsen (siden undlod man øredråber), 21 børn fik sulfasoxazole (500-1.000 mg to gange dagligt) i seks måneder, og 20 børn fik placebo gennem seks måneder. Forekomsten af AOM i de første seks måneder var 0,86 (dræn), 1,4 (sulfa) og 2,0 (placebo). Forskellen mellem drænbehandling og placebo var signifikant (p = 0,006). Drænbehandlingen syntes således at kunne forhindre 1,1 AOM tilfælde i de første seks måneder efter behandlingen. I drængruppen undgik 12 ud af 22 (55%) at få AOM gennem seks måneder mod kun tre ud af 20 (15%) i placebogruppen. Forskellen i ARR på 0,40 svarer til et NNT = 2,5.

Lee et al randomiserede højre og venstre øre til hver sin behandling hos 44 børn med RAOM [9]. De fandt, at drænørene have 1,2 færre tilfælde af AOM de første seks måneder efter drænbehandlingen, nemlig 0,6 sammenlignet med de ikkedrænbehandlede ørers 1,8 tilfælde af AOM.

Diskussion

Cochrane-reviewet bygger sine konklusioner på kun to undersøgelser med i alt 148 børn. Vælger man at inddrage de øvrige tre undersøgelser, udvides grundlaget til 518 børn. De tre sidstnævnte undersøgelser understøtter trods deres forskellige design Cochrane-reviewets resultater.

Drænbehandlingen af børn med RAOM bygger på et overraskende beskedent videnskabeligt grundlag selv efter inddragelse af de sidste tre studier [7-9] - især når den operative aktivitet tages i betragtning. Indsættelse af trommehindedræn er i mange lande den hyppigste operation, der gennemføres i fuld narkose.

Hvor hyppig indikationen for drænbehandling af RAOM er, ved vi kun lidt om, men to undersøgelser angiver mellem 20% og 40% [2, 3]. Vi savner en række relevante effektmål i de fem studier, f.eks. børnenes livskvalitet og fravær fra institution og arbejde hos henholdsvis børnene og deres forældre. Livskvalitet for hele familien angives ofte at være en vigtig faktor, når ørelæger i dag skal beslutte, om der er operationsindikation [1]. Livskvalitet bør være en parameter i fremtidige undersøgelser. Det er især vigtigt, fordi drænbehandling ved RAOM primært er en symptomlindrende behandling.

Cochrane-reviewet belyser ikke betydningen af komplikationer og bivirkninger til drænbehandling eksempelvis narkoseproblemer, ar i trommehinden eller langvarig perforation. En metaanalyse fra 2001 af 134 artikler viste en relativ risiko på 3,5 for atrofi eller trommehinderetraktion efter drænbehandling sammenlignet med ikkedrænbehandlede ører [10]. Resultaterne fra andre opgørelser synes at bekræfte, at drænbehandlingen ikke er uden komplikationer, og flere af undersøgelserne viste, at langtidsbehandling med antibiotika kunne være et alternativ til drænbehandling, hvilket er en holdning, vi ikke deler.

Konklusion

Drænbehandlingen betød, at 3-5 børn med RAOM skulle behandles, for at et barn undgik at få AOM inden for de efterfølgende seks måneder i forhold til placebo eller ingen behandling. Drænbehandlingen er ikke uden komplikationer, og indikationen bør overvejes nøje, specielt set i lyset af den sparsomme dokumentation for behandlingens effekt. Drænbehandling er primært en symptomlindrende behandling, og der mangler nye veldesignede studier af, hvordan drænbehandling påvirker livskvalitet, øresmerter, antal dage med flåd fra ører og antal fraværsdage fra daginstitution eller skole som følge af mellemøresygdom. Desuden savnes en prospektiv kortlægning af bivirkninger til behandling med trommehindedræn.

Jørgen Lous, Institut for Sundhedstjenesteforskning - Almen Medicin, Syddansk Universitet, 5000 Odense C. E-mail: jlous@health.sdu.dk

Antaget: 17. maj 2010

Først på nettet: 23. august 2010

Interessekonflikter: Ingen

1. Johansen ECJ, Svendstrup B, Schønsted-Madsen U et al. Forældre er tilfredse med drænbehandling i speciallægepraksis. Ugeskr Læger 2010;172:2530-4.
2. Keyhani S, Kleinman LC, Rothschild M et al. Clinical characteristics of New York City children who received tympanostomy tubes in 2002. Pediatrics 2008;121:e24-e33.
3. Chow Y, Wabnitz DAM, Ling J. Quality of life outcomes after ventilation tube insertion for otitis media in an Australian population. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71:1543-7.
4. McDonald S, Langton Hewer CD et al. Grommets (ventilation tubes) for recurrent acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD004741.
5. Gebhart DE. Tympanostomy tubes in the otitis media prone child. Laryngoscope 1981;91:849-66.
6. El Sayed Y. Treatment of recurrent acute otitis media chemoprophylaxis versus ventilation tubes. Aus J Otolaryngol 1996;2:352-5.
7. Casselbrant ML, Kaleida PH, Rockette HE et al. Efficacy of antimicrobial prophylaxis and of tympanostomy tube insertion for prevention of recurrent acute otitis media: results of a randomized clinical trial. Ped Infect Dis J 1992;11:278-86.
8. Gonzalez C, Arnold JE, Woody EA et al. Prevention of recurrent acute otitis media: chemoprophylaxis versus tympanostomy tubes. Laryngoscope 1986;96:1330-4.
9. Le CT, Freeman DW, Fireman BH. Evaluation of ventilating tubes and myringotomy in the treatment of recurrent or persistent otitis media. Ped Infect Dis J 1991;10:2-11.
10. Kay DJ, Nelson M, Rosenfeld RM. Meta-analysis of tympanostomy tube sequelae. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:374-80.