Dual energy X-ray kombineret med vertebral fracture assessment giver bedre diagnostisk af osteoporose

Formålet med denne artikel er at gøre opmærksom på vertebral fracture assessment (VFA) som procedure ved evaluering af osteoporose.

Blandt personer over 50 år er forekomsten af osteoporose 40% hos kvinder og 18% hos mænd [1]. Omkring 20.000 frakturer årligt tilskrives helt eller delvist osteoporose, og kun en femtedel af patienterne med estimeret osteoporose bliver i dag diagnosticeret og tilbudt behandling [2]. Knogledensitometri udgør en hjørnesten i diagnostikken af osteoporose og udføres ved dual energy X-ray (dexa)-teknik med bestemmelse af T-scorer ved måling i columna lumbalis og den proksimale femur. Diagnosen osteoporose kan stilles, hvis T-scoren er mindre end –2,5. Imidlertid kan diagnosen også stilles, hvis der er lavenergifraktur i columna eller hofteregionen. Med lavenergi menes fald fra egen højde ved egen hastighed. Patienter med vertebrale frakturer er ofte initialt asymptomatiske og risikerer således, at frakturen bliver overset, hvis ikke der udføres billeddiagnostisk undersøgelse af columna. En vertebral fraktur øger risikoen for nye symptomatiske frakturer, ligesom mortaliteten øges [3], hvorfor det er yderst vigtigt at få diagnosticeret sådanne frakturer,

og her kan VFA bruges.

PRÆVALENT VERTEBRAL FRAKTUR OG RISIKO

FOR NY VERTEBRAL OG HOFTENÆR FRAKTUR

Man har i flere studier undersøgt sammenhængen mellem prævalent vertebral fraktur samt ny vertebral og hoftenær fraktur. Det har vist sig, at tilstedeværelsen af en prævalent vertebral fraktur medfører en 2-6 gange øget risiko for en ny vertebral fraktur [4, 5] samt en 2-3 gange øget risiko for en hoftenær fraktur [4, 6-8]. Den øgede risiko for hoftenær fraktur er højere blandt kvinder end blandt mænd [6], og risikoen for en ny vertebral fraktur afhænger af både antal og sværhedsgrad af de prævalente frakturer [4, 6]. I et tværsnitsstudie foretaget af Ryg et al [9], hvor de inkluderede patienter for nylig havde haft hoftefraktur, blev der fundet mindst én vertebral fraktur hos 60% af patienterne, mindst to vertebrale frakturer hos 30% af patienterne og mindst tre vertebrale frakturer hos 14,1% af patienterne.

VERTEBRAL FRACTURE ASSESSMENT

SOM DIAGNOSTISK METODE

En vertebral fraktur defineres som et vertebralt højdetab på 20% eller derover udmålt ved billeddiagnostik af columna [10]. VFA er en radiografisk metode til lateral og anterior-posterior billeddannelse af columna fra Th4 til L4, og den anvendes til diagnosticering af vertebrale frakturer. Skanningen kan udføres på en konventionel dexa-skanner, ved at man roterer den såkaldte C-arm, mens patienten fortsat er placeret i rygleje (Figur 1). Patienten kan således få foretaget rutine-dexa-skanning og blive undersøgt for vertebral fraktur i samme undersøgelse. I Danmark er der i øjeblikket ingen DRG-takst for at udføre VFA, og prisen for undersøgelsen er i USA på 20-30 USD (150-180 kr.) [11]. VFA udsætter patienten for en lav stråledosis (3 µ-sievert) – svarende til én dags baggrundsstråling i Danmark [7].

Vertebrale frakturer findes ikke kun hos patienter med osteoporose eller osteopeni, men også hos patienter med normal knoglemineraldensitet (BMD). I et tværsnitsstudie af Greenspan et al blev VFA og BMD-målinger i hofte og ryg udført hos 482 postmenopausale kvinder [12]. Der blev fundet asymptomatiske

vertebrale frakturer hos 18,7% af kvinderne med

BMD-værdier, der lå inden for normalområdet. Ved kombinationen af BMD-målinger og VFA steg antallet af patienter, som diagnosticeredes med osteoporose.
El Maghraoui et al har i to tværsnitsstudier undersøgt henholdsvis 908 asymptomatiske postmenopausale kvinder og 791 asymptomatiske mænd, alle ældre end 45 år. De undersøgte prævalens, risikofaktorer og kliniske karakteristika associeret med vertebrale frakturer, der var diagnosticeret ved VFA. De fandt vertebrale frakturer hos både mænd og kvinder med BMD-værdier inden for normalområdet, og incidensen steg med faldende BMD-værdi. Blandt de asymptomatiske mænd fandt de vertebrale frakturer hos 9,8% af dem, der var yngre end 55 år [13, 14]. Jager et al fandt uerkendt vertebral fraktur hos en ud af seks deltagere i et studie med 2.424 hollandske patienter. De fandt vertebral fraktur hos 14% af patienterne med normal BMD-værdi, hos 21% af patienterne med osteopeni og hos 33% af patienterne med osteoporose. Prævalent vertebral fraktur var uerkendt hos 65-74% af patienterne, og de fandt flest vertebrale frakturer hos patienter, der var 41 år og ældre. Ved efterfølgende kontakt til den henvisende læge svarede 58%, at VFA havde forbedret deres indblik i patienternes osteoporosestatus, og 27% berettede, at resultaterne af VFA havde indflydelse på den fremtidige behandling af patienterne [15]. Lewiecki et al har fremhævet, at VFA kun bør udføres hos ubehandlede, når resultaterne af skanningen har indflydelse på patientens behandling [16], eller hvor forekomsten af ny fraktur vil ændre behandlingen, f.eks. fra peroral bisfosonat til rekombinant parathyroideahormon.

VFA har højere specificitet end sensitivitet, når man sammenligner med konventionel røntgenoptagelse [17-19]. Rud et al og Ferrar et al fandt, at sensitiviteten for VFA var 61-84%, og specificiteten var 78-97,4%.

I studiet af Rud et al fokuserede man primært på moderate og svære frakturer mellem Th4- og L4-niveau.

Af de i alt 3.055 vertebrae, som blev skannet, blev 1,2-23% vurderet som værende ikkeevaluerbare, afhængigt af om analysen udførtes af radiologer eller dexa-teknikere. Man konkluderede, at forskelle i subjektive tærskelværdier førte til forskelle i vurderingen af VFA, hvilket understreger vigtigheden af rutine i vurdering af dexa-skanninger, når mulige frakturer skal evalueres [17]. Ferrar et al fandt, at både sensitivitet og specificitet var højest ved diagnostik af moderate og svære vertebrale frakturer [18].

VERTEBRAL FRACTURE ASSESSMENT

OG OMKOSTNINGSEFFEKTIVITET

Man har i flere studier undersøgt omkostningseffektiviteten af VFA, når skanningen indgår som del af screeningen for osteoporose. Nayak et al har undersøgt omkostningseffektiviteten af VFA, når den blev anvendt blandt amerikanske mænd ældre end 50 år. De fandt det mest omkostningseffektivt at screene mænd i alderen 50-60 år ved at undersøge den samlede frakturrisiko gennem en kombination af alder, BMD-værdi målt i hoften og VFA [20]. Clark et al har undersøgt, hvordan den kliniske håndtering af patienter kan ændres pga. VFA-fund, defineret som fund af prævalent vertebral fraktur hos patienter, som ellers ikke ville blive tilbudt behandling. I studiet fandt man prævalent vertebral fraktur hos 9,8% af de kvinder, der var henvist pga. perifer lavenergifraktur, og tilsvarende hos 13,9% af de kvinder, der havde højrisikofaktorer og var henvist fra primærsektoren. Fund af prævalent vertebral fraktur medførte ændringer i behandlingen af ca. 5% af patienterne i frakturkohorten og 5-10% af patienterne i kohorten, der var henvist fra primærsektoren. Konklusivt fandt man, at VFA kan være omkostningseffektivt som del af et målrettet screeningsprogram blandt patienter, der er henvist fra primærsektoren eller gennem fracture liaison service, hvor patienter med frakturer

opspores [21]. Schousboe et al har undersøgt omkostningseffektiviteten af VFA blandt 60-80-årige postmenopausale kvinder, der havde T-scorer på –1,5-–2,4 målt i hoften [22]. Konklusionen på studiet blev, at VFA var omkostningseffektivt hos postmenopausale kvinder, der er i 60-årsalderen og har osteopeni, og hos 60-80-årige postmenopausale kvinder, der har T-scorer i hoften på –2,0-–2,4.

DISKUSSION

Man har i flere studier fundet relation mellem vertebrale frakturer og hoftenær fraktur [4, 6-9]. Det forekommer derfor ikke usandsynligt, at nogle hoftenære frakturer kunne være undgået, hvis de vertebrale frakturer var fundet, og patienten havde fået antiosteoporotisk behandling [23]. Studier har vist, at hvis man lader trænede undersøgere analysere VFA-billederne, opnås der øget reproducerbarhed, og antallet af falsk positive fund minimeres [24]. International Osteoporosis Foundation har udarbejdet kurser til træning af færdigheder i diagnostik af vertebrale frakturer ved brug af diverse billedmodaliteter, herunder VFA [25]. Ved anvendelse af VFA udsættes patienten for lavere stråledosis end ved andre radiologiske metoder, og kombinationen af VFA og dexa-skanning giver god mulighed for at få et overblik over patientens knogledensitet og frakturstatus. I den kliniske dagligdag er det netop disse to oplysninger, der bruges, når man skal beslutte, om der er indikation for behandling. Hvis der findes uerkendt vertebral fraktur, vil det ofte medføre, at man påbegynder behandling. I flere studier har man fundet god overensstemmelse mellem resultaterne af VFA og konventionel røntgenundersøgelse, og VFA er en billig og hurtig metode til diagnostik af vertebrale frakturer. Dog kan VFA kun anvendes til billeddiagnostik mellem Th4 og L4, og pga. billedkvaliteten er det ofte nødvendigt at ekskludere Th4 og Th5. Størstedelen af de vertebrale frakturer ses midttorakalt og på den torakolumbale overgang, netop der hvor VFA er diagnostisk velegnet. Optimal anvendelse af VFA kræver en passende klassificeringsmetode til diagnostik af frakturer, og i de gældende International Society of Clinical Densitometry (ISCD)-guidelines [26] anbefales Genants semikvantitative metode kombineret med den morfometriske metode (Figur 2 og Figur 3) [10]. Som flere af de omtalte studier belyser, kræver en optimal vurdering af VFA trænede undersøgere, og at der sammenlignes med konventionel røntgenundersøgelse ved tvivl om tilstedeværelse af vertebral fraktur eller anden patologi. I flere af de inkluderede studier belyses problematikken med overdiagnosticering af milde vertebrale frakturer, imidlertid vil tilstedeværelsen af en vertebral fraktur, uanset sværhedsgrad, medføre øget risiko for en ny vertebral fraktur [4, 5] og for en hoftenær fraktur [4, 6-8], og det er derfor vigtigt at medtage alle grader af vertebral fraktur i diagnostikken. I de officielle guidelines fra ISCD fokuseres der på ældre patienter med nedsat BMD-værdi [26]. Da der imidlertid er fundet vertebrale frakturer hos både mænd og kvinder med normal BMD samt hos personer under 60 år, synes disse anbefalinger at være for konservative. Hos patienter, der har risikofaktorer og lavenergifraktur, har man med VFA fundet vertebrale frakturer hos hver sjette

undersøgte [15]. Dette sammenholdt med, at flertallet af vertebrale frakturer initialt er asymptomatiske, gør, at VFA bør bruges mere [27]. I Danmark bruges case-finding strategy, og patienter, der er henvist for osteoporose, har alle de relevante faktorer, der øger risikoen for lav BMD-værdi og fraktur. Vi mener derfor, at patienter, der er henvist til undersøgelse for osteoporose, ud over BMD-måling bør få foretaget en vurdering af eventuelle vertebrale frakturer. Dette kan gøres med VFA-måling samtidig med dexa-skanning eller med konventionel røntgenundersøgelse. Når VFA er udført, bør det ved svarafgivelse til den henvisende læge også fremgå, om der er vertebrale frakturer. Ved tvivl om tilstedeværelse af en vertebral fraktur eller anden patologi bør der opfordres til yderligere radiologisk undersøgelse. Ved dexa-undersøgelser bør det endvidere vurderes, om patienten kan have falsk forhøjede BMD-værdier. Disse forhøjede værdier kan bl.a. skyldes aortaforkalkning, degenerative tilstande i columna og vertebral fraktur, og også her kan VFA gavne patienten. På Figur 3 ses en 69-årig kvinde med vertebral fraktur i L1, L2 og L4. På grund af dette er BMD-værdierne for disse vertebrae alle placeret inden for normalområdet, og patienten kunne risikere at blive klassificeret som værende uden osteoporose, trods svær sygdom.

KONKLUSION

Vertebrale frakturer bliver let overset, medmindre der udføres billeddiagnostik af columna. Alle vertebrale frakturer medfører en øget risiko for fremtidige frakturer, både nye vertebrale og hoftenære frakturer. Patienter, der er henvist til undersøgelse for osteoporose, har risikofaktorer og dermed øget risiko for fraktur. Ved kombination af VFA og dexa-skanning opnås der et samlet indblik i den enkelte patients knogledensitet og frakturstatus, hvilket optimerer diagnostik og behandlingsgrundlag.

Korrespondance: Linea Hammer Hansen.

E-mail: lineahammerhansen@hotmail.com

Antaget: 22. februar 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 2. juli 2018

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer

er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk