Duodenalt lipom er en sjælden årsag til gastrointestinal blødning

Lipomer i gastrointestinalkanalen er sjældne, langsomt voksende og benigne tumorer. De består af højtdifferentierede lipocytter afgrænset af en fibrøs kapsel. Af disse findes 95% lokaliseret i submucosa. Denne placering i forhold til tunica muscularis propria gør, at de makroskopisk ses som intraluminale polypper med en pseudopedikel.

Lipomer kan findes i hele mave-tarm-kanalen, men ses hyppigst i colon (65-75%) og tyndtarmen (20-25%) oftest i ileum. De fleste tilfælde er asymptomatiske og findes tilfældigt ved udredning af anden årsag [1].

Vi beskriver her en sygehistorie, der understreger de diagnostiske udfordringer, et duodenalt lipom kan give. I særdeleshed når det er placeret ved papilla duodeni major.

SYGEHISTORIE

En 73-årig mand blev indlagt på mistanke om ulcus efter en måned med melæna og anæmisymptomer i form af svimmelhed, åndenød og træthed. Paraklinisk fandt man et hæmoglobinniveau på 4,2 mmol/l med et fald i løbet af tre dage fra 6,2 mmol/l. Resultaterne af de øvrige blodprøveanalyser var upåfaldende inkl. lever-galde-tal og karbamid-kreatinin-ratio.

Patienten havde syv år tidligere haft samme symptomer, hvor man fandt ulcus. Han var i blodfortyndende behandling med clopidogrel pga. en tidligere apopleksi. Ved gastroskopi så man gastritis, ingen aktiv blødning fra de skoperede dele af mave-tarm-kanalen samt en mellemstor ulcereret tumor ved papilla duodeni major (Figur 1A). På grund af tumorens lokalisering rejstes der mistanke om malignitet. Der blev taget biopsier af tumoren i duodenum, planlagt CT og henvist til lever-pancreas-konference på Rigshospitalet.

De første biopsier viste uspecifik inflammation uden malignitet. CT’en bekræftede det endoskopiske fund, en 3 × 2 cm uregelmæssig proces i duodenum med fedtkomponent. Der var ingen tegn på intra- eller ekstrahepatisk galdestase (Figur 1B).

Der blev rebiopteret med duodenoskop, og en histologisk undersøgelse af denne viste modent lobuleret fedtvæv med omkringliggende fibrose og kronisk inflammation – et submukøst lipom uden tegn på malignitet. Patientens anæmisymptomer aftog hen over ni dages indlæggelse. Han blev behandlet med transfusion af erytrocytter samt pausering af den blodfortyndende medicin, og der blev observeret en relevant stigning i hæmoglobinniveauet til 6,6 mmol/l ved udskrivelsen. Frem til endoskopisk excision af lipomet, som blev foretaget på et tertiært center, kontrolleredes patienten ambulant hver tredje måned med målinger af lever-galde-tal og hæmoglobinniveau, for at sikre, at der ikke var aktiv blødning, eller at tumoren voksede og gav anledning til afløbshindring fra ductus choledochus.

DISKUSSION

Duodenallipomer er uhyre sjældne og udgør kun 4% af de gastrointestinale lipomer.

Lokalisations- og størrelsesafhængige symptomer kan forekomme ved lipomer > 2 cm. Symptomerne er abdominale smerter, dyspepsi, obstruktion eller blødning pga. nekrose i overliggende mucosa, i de fleste tilfælde som en kronisk blødningsanæmi [1-4] eller som hos patienten i sygehistorien som akut blødning.

Den kliniske fremtræden med anæmi, muligt vægttab og de endoskopiske fund ved et duodenallipom kan således være yderst svære at skelne fra en malign årsag.

Symptomatiske duodenallipomer anbefales fjernet med endoskopisk resektion, medmindre det ikke er teknisk muligt. Her anbefales i stedet kirurgisk resektion [4, 5]. På trods af at tumoren kan ses endoskopisk, nødvendiggør de mange differentialdiagnostiske tilstande ofte yderligere undersøgelser såsom endoskopisk ultralydskanning, bioptering og CT/MR-skanning. Repræsentative biopsier kan være svære at udtage pga. tumorens submukosale placering. En histologisk undersøgelse, der viser inflammeret fedtvæv, vil måske give anledning til yderligere undersøgelser, da man kan få mistanke om, at biopteringen ikke har været fra den korrekte lokalisation. Den definitive diagnose stilles derfor oftest først ved histologi efter excision [5].

Korrespondance: Kimie Ødorf. E-mail: kimieoedorf@hotmail.com

Antaget: 10. januar 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 6. marts 2017

Interessekonflikter: ingen.