Dysfunktionel vejrtrækning hos patienter med astma

Dyspnø er et dominerende symptom hos patienter med astma og begrænser den fysiske formåen i hverdagen i moderat til meget svær grad hos mange [1]. Det fremmer risikoen for inaktivitet og for udvikling af en lang række livsstilssygdomme [2]. På trods af, at inhalationssteroid har revolutioneret astmabehandlingen og nedsat astmamortaliteten væsentligt, har kun omkring 20% af astmapopulationen velkontrolleret astma [3]. Dysfunktionel vejrtrækning er en hyppig, men ofte uerkendt komorbiditet ved astma og kan bidrage til graden af astmasymptomer. Da astmabehandling justeres ud fra graden af symptomer, kan patienter, der har dyspnø pga. dysfunktionel vejrtrækning, potentielt være i risiko for at blive overbehandlet [4].

I denne artikel beskrives dysfunktionel vejrtrækning (dysfunctional breathing (DB)) som komorbiditet til astma og evidensen for fysioterapeutisk intervention som behandling af DB.

DYSFUNKTIONEL VEJRTRÆKNING

DB er en tilstand, som medfører dyspnø [5-7]. DB kan defineres som »en ændring i det normale biomekaniske vejrtrækningsmønster, som resulterer i intermitterende eller kroniske symptomer, som kan være respiratoriske eller ikkerespiratoriske« [5]. Man har tidligere anvendt betegnelsen kronisk hyperventilationssyndrom, men da tilstanden også omfatter andre former for uhensigtsmæssig vejrtrækning, har man valgt DB som en bredere betegnelse [4, 5, 8, 9].

DB kan vise sig som hyperventilation (høj minutventilation ved enten høj respirationsfrekvens eller stor ventilationsvolumen), uregelmæssig vejrtrækning, hyppige gab, hyppige suk under fysisk aktivitet, ukontrolleret hoste, kronisk eller tilbagevendende dyspnø i hvile og/eller aktivitet, besvær med at koordinere tale og spisning, dyspnø ved måltider eller som luft i maven (bøvser). Dertil kommer de sekundære symptomer på hyperventilation som svimmelhed, utilpashed, koncentrationsbesvær og forvirring [6, 7].

Ved kronisk hyperventilation sker der udvaskning af CO₂ med hypokapni og deraf følgende symptomer [10]. Dog ses der også en del patienter, som har DB, blot fordi de trækker vejret »forkert« [11] og altså ikke regelret hyperventilerer. Patogenesen er vidtgående ukendt. Ændringer i vejrtrækningsmønstret kan oprindelig have været det normale respons på mental eller emotionel stress, ligesom det kan skyldes somatisk sygdom, f.eks. en svær pneumoni. Ved DB forbliver ændringerne en ubevidst og uhensigtsmæssig habituel adfærd [5]. Det sker enten i sammenhæng med den udløsende faktor eller tidsforskudt (Figur 1).

DB kan forekomme uden anden sygdom, og engelske undersøgelser har vist, at 5-11% af voksne uden astma har DB [7, 11-13]. Af voksne med astma har
20-29% DB [5, 6, 13]. DB er også hyppig ved andre sygdomme, der er præget af dyspnø, men DB-prævalensen ved f.eks. kronisk obstruktiv lungesygdom og lungefibrose er ukendt.

Patienter med DB har symptomdiversitet, og hos nogle dominerer den psykologiske komponent (f.eks. angst- eller adfærdsrelateret dyspnø) [13]. DB betegnes p.t. som en funktionel lidelse, men dækker antageligt over en heterogen gruppe af tilstande [1, 4, 5]. De kommende år vil sandsynligvis medføre en yderligere opdeling af DB, f.eks. i intra- eller ekstratorakal dominans, og en afklaring af, om ændring af det normale biomekaniske mønster har funktionel genese (f.eks. dysfunktionelt respirationsmønster eller paradoxical vocal fold motion disorder) eller strukturel genese
(f.eks. exercise-induced laryngeal obstruction) [4, 5].

HVEM HAR ASTMA OG
DYSFUNKTIONEL VEJRTRÆKNING?

Af patienterne med astma er unge voksne kvinder hyppigst ramt, men også mænd, børn og ældre kan få DB [1, 5, 8]. Blandt voksne danske patienter med ukontrolleret astma, defineret som Asthma Control Questionnaire (ACQ)-score ≥ 1,5 point eller Asthma Control Test-score ≤ 19 point [1], har ca. 25% DB, defineret ud fra Nijmegen Questionnaire (NQ)-score ≥ 23 point [14]. Dette er i tråd med førnævnte udenlandske fund. Blandt patienter, der var i behandling for astma i almen praksis i England, fandt man, at hver tredje kvinde og hver femte mand havde DB [8].

DIAGNOSTICERING

NQ anvendes oftest som screeningsredskab til påvisning af DB [15, 16]. Det indeholder 16 spørgsmål om frekvensen af patientrapporterede symptomer, som

f.eks. »trykken for brystet« og »ude af stand til at tage en dyb indånding« [17, 18].

Typisk anvendes NQ som et dikotomt mål: en score over 23 (af maksimalt 64) point er udtryk for DB [9, 16]. Dog anvender man i nogle studier et cut-off på ≥ 23 point [8, 11]. NQ-score ≥ 23/64 point har vist høj sensitivitet (91%) og specificitet (95%) sammenholdt med klinisk diagnosticeret hyperventilation [10]. Forskere med erfaring i klinisk praksis taler dog for at anvende NQ som et kontinuerligt mål frem for et dikotomt mål, da også patienter med score under cut-off
har positiv effekt af behandling [16, 19]. Test-retest-reliabiliteten af NQ er excellent (r = 0,91) [10]. NQ er validt og reliabelt til påvisning af hyperventilation hos patienter med mild til moderat astma [17], hvorimod validiteten ikke er afdækket i forhold til DB [5, 11]. Med redskabet overestimerer man muligvis DB hos patienter med moderat til svær astma, fordi der er sammenfald mellem typiske astmasymptomer og NQ-skemaets spørgsmål [11]. Der er svag korrelation mellem NQ og objektivt målt hypokapni [11, 17].

Endnu mangler vi guldstandarden til diagnosticering af DB generelt og hos patienter med astma [11]. Derfor er klinisk vurdering og objektiv undersøgelse fortsat essentiel som supplement til NQ [4, 16, 20]. Der findes to objektive metoder til diagnosticering af DB. Ved en hyperventilationprovokationstest undersøger man, om der sker et abnormt højt fald i arterielt CO₂-niveau under hyperventilation [4, 21]. Ved en progressive exercise testing ser man på respirationsmønsterets ændring under og umiddelbart efter fysisk aktivitet [4, 11]. Disse to metoder kræver udstyr og er tidskrævende. Derimod er NQ let at anvende til diagnosticering af DB i den kliniske hverdag.

NONFARMAKOLOGISK BEHANDLING

Eksisterende forskning tyder på, at DB hos patienter med astma kan behandles nonfarmakologisk med fysioterapi og med effekt på helbredsrelateret livskvalitet, kontrol af astma og et reduceret behov for beta₂-agonistinhalation, trods uændrede lungefunktionsparametre (vitalkapacitet, luftvolumen udåndet i første sekund, forceret vitalkapacitet og maksimal hastighed ved udånding) [10, 20, 22-25]. I Tabel 1 vises de tilgængelige randomiserede, kontrollerede studier, hvor man sammenligner fysioterapi med ingen behandling eller standardbehandling.

Fysioterapien, der anbefales af Thomas & Bruton [26], fokuserer på fire elementer: respirationsmodifikation, afspænding, hjemmetræning og fysisk aktivitet. Behandling og øvelser kan gennemføres uden udstyr. Principperne i øvelserne er enkle. Begge dele fremmer implementering i klinikken og hos patienten. Målet for fysioterapien er, at patienten modificerer sin respirationsadfærd og kropsligt indarbejder et aktivt redskab til håndtering af dyspnø (Figur 2 og Figur 3) [26].

VEJTRÆKNINGSØVELSER

Vejtrækningsøvelser reetablerer og modificerer vejrtrækningsmønstret ved at optimere inspirationsluftens rute, respirationsdybden samt respirationsbevægelsens rytme og placering i hvile og under fysisk aktivitet [23, 25, 26]. Hos patienter med astma, også når den er velkontrolleret, ses der tendens til overbreathing [26]. Hos disse patienter vil et velreguleret vejrtrækningsmønster reducere hyperventilation og hyperinflation, øge det
alveolære CO₂-niveau og dermed reducere effekter af hypokapni [10].

Hypokapni skaber bronkospasme og er en medvirkende faktor til ringe astmakontrol, om end sammenhængen ikke er klarlagt [10, 27]. Patienterne kan have brug for tid til fysiologisk at vænne sig til et øget CO₂-niveau og kan kortvarigt opleve ubehag. Den accessoriske muskelaktivitet menes at blive mindre ved nasal inspiration [23]. Målet er en rolig, rytmisk, nasal, diafragmatisk inspiration af moderat volumen (tidalvolumen) med ubesværet nasal eksspiration [23, 25].

AFSPÆNDING

Dyspnø er pr. definition en ubehagelig fornemmelse
af åndenød, og ukontrollerbar dyspnø er relateret til angst og stressreaktion, hvilket ofte medfører generel øget muskeltonus [23]. Herved kan en ond cirkel igangsættes, hvor uro/angst medfører mindre kontrol over respirationen og derved mere dyspnø og angst (Figur 1) [5]. Patienten lærer at bryde denne cirkel ved at sidde eller ligge godt understøttet, bruge afspændingsteknik og fokusere på optimal respiration (Figur 2) [23, 26].

HJEMMETRÆNING OG FYSISK AKTIVITET

Fra interventionsstart skal patienten dagligt udføre ti minutters træning af vejrtrækningsmodifikationen. Dels som fokuseret respiration og under afspænding, dels under dagligdags fysisk aktivitet. Ud over selve vejrtrækningstræningen bør patienten være fysisk aktiv. Patientens egne motionsvaner og -ønsker, eventuelt fra tidligere aktivitetsniveau, inddrages, så motivation og vedholdenhed har de bedste betingelser (Figur 2) [23, 26].

EVIDENS

I de senest publicerede systematiske review påpeges der fravær af større, randomiserede kliniske studier (RCT), og en evidensbaseret anbefaling er p.t. ikke mulig [1, 26-29]. Inspireret heraf starter vi primo 2017 et tværregionalt, multicenter-RCT med inklusion af patienter, som har ringe astmakontrol (ACQ-score ≥ 1,5 point) og DB (NQ-score > 23/64). Patienterne randomiseres til vejrtrækningsøvelser vs. standardbehandling (ingen fysioterapi). Hvis astmakontrollen forbedres signifikant af den fysioterapeutiske intervention mod DB, vil projektet overgå til implementeringsfase på de deltagende centre og andre astmacentre, hvor man er interesseret.

Effekten af andre nonfarmakologiske, fysioterapeutiske interventioner hos patienter med astma og DB er undersøgt, herunder yoga, aerob træning og inspiratorisk muskeltræning [24, 28, 30]. Disse interventioner har imidlertid vist ingen eller begrænset effekt på graden af astmakontrol [27].

BEHANDLING AF DYSFUNKTIONEL
VEJRTRÆKNINGI DANMARK

Der findes ingen publicerede data for udbredelsen af behandlingstilbud ved DB i Danmark. Vi har gennemført en spørgeskemaundersøgelse i maj 2016 blandt
ledende overlæger ved de 20 danske astmacentre (ambulatorier, hvor man modtager patienter med astma). Besvarelsesprocenten var 75 med repræsentation fra alle fem regioner. Fra fem centre rapporterede man at tilbyde vejrtrækningsøvelser hos fysioterapeut ved DB.

KONKLUSION

DB kan være årsag til dyspnø, og det ser ud til, at ca. 25% af de voksne patienter med ukontrolleret astma har DB. DB diagnosticeres p.t. ved hjælp af et spørgeskema og klinisk vurdering, når andre patologiske årsager til dyspnø er udredt.Der findes ingen farmakologiske behandlingsmuligheder. Der er holdepunkter for, at en bivirkningsfri og relativt billig, fysioterapeutisk behandling kan forbedre astmakontrol og mindske dyspnø, om end evidensen ikke er konklusiv.

Den fysioterapeutiske intervention er endnu ikke standardiseret i Danmark, men indebærer øvelser og træning mhp. modifikation af respirationsmønstret i hvile og ved aktivitet. Ligeledes mangler der en videnskabelig afprøvning af effekten af en sådan intervention i klinisk praksis i Danmark.

Korrespondance: Karen Hjerrild Andreasson.
E-mail: khad@regionsjaelland.dk

Antaget: 29. september 2016

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 9. januar 2017

Interessekonflikter: Ingen.