E-mail-kommunikation i almen praksis

Introduktion: Vi ønskede at undersøge, hvordan e-mail-konsultationer i almen praksis påvirker læge-patient-forholdet og lægens arbejdsliv.

Materialer og metoder: Der blev foretaget en registrering af e-mail-aktivitet i tre lægepraksis i 12 måneder og fokusgruppeinterview med læger og patienter.

Resultater: Praksis modtog 191 mail pr. 1.000 patienter pr. år eller 16 mail pr. 1.000 patienter pr. måned. Mand/kvinderatioen var 0,9. Patientgennemsnitsalderen var 47,2 år, den ældste patient var 88 år. Kvalitative data blev kategoriseret i temaerne: behov, forventninger, anvendelighed, arbejdsbyrde, service til patienterne, den kommunikative del af fagligheden, bekymringer og barrierer mod anvendelse.

Konklusion: E-mail kan med fordel anvendes mellem patienter og læger i almen praksis. Det er en efterspurgt kommunikationsform af høj kvalitet. Den forudsætter vejledning i brug og strukturerede henvendelser. Det fungerer bedst, hvis læge og patient kender hinanden. Det benyttes mindre end forventet. Barrierer set fra patienternes side er manglende kendskab til og adgang til edb, manglende kendskab til muligheden og manglende personlig invitation fra lægen. Det er bekymrende, at patienterne tilsyneladende ikke læser/forstår rekommandationer vedrørende brug af e-mail, selv om de fremgår med al tydelighed af kommunikationsmodulets hjemmeside.

Brug af e-mail og anden elektronisk kommunikation spiller en stigende rolle i den offentlige og private kommunikation. En lang række artikler har omhandlet e-mail-kommunikation mellem patient og læge [1-5]. I artiklerne gives der udtryk for positiv forventning til, at e-mail kan styrke og lette kontakten mellem patient og læge. Der udtrykkes også bekymring for øget arbejdsbyrde for lægerne, negative påvirkninger af arbejdslivet og juridiske og sikkerhedsmæssige problemer.

Patienterne har generelt ikke betænkeligheder med elektronisk kommunikation med lægerne [6]. De har store forventninger til, hvad e-mail-konsultationer kan bruges til [7]. Det antal patienter, der imidlertid udnytter elektronisk kommunikation, er forbavsende beskedent [8]. Det formodes, at elektronisk udvikling i fremtiden vil påvirke almen praksis i betydelig grad [9, 10].

Metode

Vi har fulgt tre sønderjyske lægepraksis, der i efteråret 2003 introducerede internetbaseret kommunikation (e-konsultation). Henvendelser i perioden fra den 15. november 2003 til den 14. november 2004 blev registreret. Alle husstande modtog et brev, der informerede om muligheden. Vi anvendte et specielt udviklet elektronisk kommunikationsmodul stillet til rådighed af Dansk Telemedicin A/S.

Kvantitativ analyse

Vi foretog en deskriptiv kvantitativ opgørelse af den forekommende kommunikation.

Kvalitativ analyse

Vi foretog tre fokusgruppeinterview, to med patienter og et med deltagende læger. Interviewene blev kategoriseret og analyseret af intervieweren, der er læge, og af en it-administrator med erfaring som patient. Hver undersøger foretog kategoriseringen uafhængigt. Den endelige kategorisering blev forhandlet i en trianguleringsproces, til der var enighed om informanternes udsagn. Der blev anvendt en fænomenologisk metode [11]. Der blev foretaget intern validering. Da der var tale om empirisk kvalitativ erfaringsopsamling har vi ikke foretaget teoretisk perspektivering, men relateret data til andres empiriske erfaringer.

Patienter, der havde, og patienter, der ikke havde anvendt e-konsultation, udgjorde hver sin fokusgruppe. Interviewene med patienterne fulgte systematisk en semistruktureret interviewguide med temaerne: praktisk anvendelighed, barrierer, bekymringer, tryghed, fremtidige ønsker og forventninger. Patienterne var af logistiske årsager alle fra »praksis 2« og inviteret ud fra et ønske om variation i alder, køn og social baggrund. Der deltog syv patienter ud af otte adspurgte i »bruger«-gruppen og fire ud af otte adspurgte i »ikkebruger«-gruppen. Der blev anvendt samme interviewguide, men spørgsmål, der fokuserede på praktiske erfaringer, blev undladt i »ikkebruger«-gruppen.

Interviewet med lægerne fulgte en semistruktureret interviewguide med temaerne; arbejdstilrettelæggelse, interaktionen med det øvrige almenmedicinske arbejde, sikkerhed og fremtidsperspektiver. Alle læger fra de tre testpraksis deltog i interviewet.

Resultater
Kvantitative data

De tre praksis modtog på 12 måneder 1.579 elektroniske henvendelser svarende til 191 henvendelser pr. 1.000 tilmeldte patienter pr. år. Mand/kvinderatioen var 0,9. Lægernes tidsforbrug pr. mail var 2,54 minutter. I gennemsnittet indgår både medicinbestillinger og lægesvar, men ikke tid til log-ind-proceduren, der blev anslået til 6-11 timer pr. læge pr. år, afhængig af internetfaciliteter (Tabel 1 ).

Kvalitative data

Interviewene er kategoriseret i temaer, som fremgår af Figur 1 .

Hvad syntes lægerne?
Arbejdsbyrden

Lægerne oplevede en mindre, øget arbejdsbyrde, men ikke øget belastning. De fandt, at det gav en bedre fordeling af arbejdsopgaverne henover dagen, men det krævede disciplin at følge med. Alle læger ville uden tøven forsætte efter undersøgelsesperioden. Sekretærerne var glade for muligheden, trods merarbejde samlet set. Det gav færre forstyrrelser og bedre arbejdstilrettelæggelsesmuligheder.

Service til patienterne

Lægerne gav udtryk for latent dårlig samvittighed over manglende tilgængelighed. De følte sig »under anklage« fra patienterne på grund af den vanskelige tilgængelighed pr. telefon. Det var en lettelse at kunne henvise til muligheden for e-konsultation. De fandt det hensigtsmæssigt at have flere kommunikationsmuligheder på paletten.

»Når en patient let bebrejdende står og siger, at det ikke er til at komme igennem mellem 8 og 9 - så er det rart at kunne henvise til e-mail-muligheden«.

- Citat fra en læge

Den kommunikative del af fagligheden

Lægerne oplevede, at kommunikationsformen og indholdet ændrede sig. Der kom andre typer henvendelser, f.eks. beskeder fra patienter om forløbet af undersøgelsesprogrammer på hospitaler. De havde oplevet eksempler på forespørgsler, der kunne være vanskelige at tage op ansigt til ansigt. Det var lægernes indtryk, at e-konsultationerne styrkede kvaliteten i svarene, da de gjorde sig mere umage ved skriftlige elektronisk svar end ved telefonbesvarelser.

Anvendeligheden

Lægerne fandt, at e-konsultationer egnede sig til konkrete spørgsmål og til svar på de fleste undersøgelsesresultater. Det egnede sig ikke til brede problemstillinger eller sonderende henvendelser. Her blev der anvendt standardbesvarelser, hvori man bad patienten om at henvende sig i praksis.

Patienterne skulle vejledes i brug af e-konsultationer, da henvendelserne ellers kunne blive for lange og vanskelige at besvare. Det var en fordel med struktur på kommunikationsmodulet [12]. Det krævede ikke træning af lægerne, men det krævede omtanke og refleksion at undgå svar, som kunne give anledning til unødvendig ængstelse. En del patienter behøvede en personlig invitation fra deres læge for at begynde at benytte e-konsultationer.

Lægerne fandt e-konsultationer tilfredsstillende honoreret. Men de savnede honorar for elektroniske medicinbestillinger. Det fremgik ikke, om dette tog mere tid end sædvanlig medicinbestilling. Lægerne havde ikke savnet mulighed for, at patienter kunne fremsende billeder, videoer og lignende.

»Det er nødvendigt, at man vejleder patienterne, ellers risikerer man, at henvendelserne bliver meget lange, diffuse og svære at svare på. Her er det en fordel med standardsvar, der beder dem om at ringe«.

- Citat fra en læge

Hvad syntes patienterne?
Behovet

Lægernes manglende tilgængelighed var et frustrationsmoment for patienterne. En times telefontid kl. 8-9, med hyppigt optagede telefoner oplevedes snævert, og ethvert tiltag, der kunne lette adgangen til lægerne, blev hilst velkomment. Patienter, der ikke havde anvendt e-konsultationer, ville foretrække en times ekstra telefontid om eftermiddagen.

»Det er enorm frustrerende at ringe mellem 8-9, man er typisk på vej til arbejdet eller er lige mødt, der er altid optaget«. En anden patient bryder ind: »Det er i hvert fald nødvendigt med en telefon med genkaldsknap«.

- Citat fra patienter

Kommunikationsform og -kvalitet

Kommunikationsformen blev oplevet som en mellemting mellem samtale og brev, præget af en uformel tone. At læge og patient kendte hinanden i forvejen blev oplevet som en forudsætning for god elektronisk kommunikation, både med hensyn til kvalitet i besvarelsen og tryghed ved oplysningerne.

Patienterne oplevede det som vigtigt, at det var entydigt, hvem der havde svaret på henvendelsen. E-konsultationer gav mulighed for mere fortrolig kontakt, f.eks. når patienten befandt sig på arbejdspladsen med mange lyttende ører omkring sig. Patienterne mente ikke, at e-konsultationer kunne erstatte personlig kontakt, men at de var et kærkomment supplement. Patienterne havde indtryk af, at lægerne var mere omhyggelige med at formulere sig, når det var på skrift, herved var der mindre risiko for misforståelser. Man kunne desuden læse svaret flere gange. Patienterne fandt, at lægerne var gode til at bruge e-konsultation, og at svarerne var entydige. Flere patienter gav udtryk for, at det ville være hensigtsmæssigt, hvis de efter en konsultation kunne få konklusionerne bekræftet via elektronisk forespørgsel.

»... det er mit indtryk, at lægerne gør sig mere umage, når de skal svare på skrift ... det, de skriver, er klart og det er umiddelbart til at forstå, især hvis det er min egen læge, der svarer«.

- Citat fra en patient

Rammer og anvendelighed

Patienterne var enige om, at e-konsultationer primært egnede sig til svar på konkrete spørgsmål og svar på prøver, medicinbestillinger og lignende. Problemer af mere kompleks natur krævede personlig kontakt. Flere patienter følte, at brug af e-konsultationer fordrede en personlig invitation fra lægen.

Bekymringer

Patienterne var bekymrede for, at kontaktsvage patienter ville kunne gemme sig bag computerskærmen i stedet for at møde op hos lægen. De havde ingen utryghed vedrørende sikkerhed. En enkelt patient var bekymret for, at e-konsultationer ville »stjæle« lægens tid fra patienterne i konsultationen.

Årsager til manglende anvendelse

Som barriere for anvendelse blev dels nævnt manglede mulighed, dels manglede motivation (Figur 2 ). Patienter, der ikke havde brugt e-konsultationer, var dog positive over for den, hvis de havde haft muligheden, forudsat kommunikationsmetoden var et supplement og ikke en substitution for det eksisterende.

»Altså, hvis jeg var vant til at bruge e-mail og computer, ville jeg helt sikker kunne finde på at skrive til lægen, men nok kun hvis han selv inviterer mig til det«.

- Citat fra en patient

»Hvis dem, der har lyst, mailer til lægen, bliver telefonen nok mindre optaget, når jeg ringer«.

- Citat fra en patient

Websiders læsbarhed

Ingen af de deltagende patienter havde bemærket advarslen om, at e-konsultationer ikke kunne bruges ved akutte situationer - til trods for at dette stod fremhævet på kommunikationsmodulet. Man må derfor antage, at patienterne i meget begrænset omfang læser forklarende tekst på kommunikationsmoduler, selv om de har klikket i feltet »læst og forstået«.

Diskussion

De tre valgte praksis er ikke nødvendigvis repræsentative, da de ved deltagelse i studiet har udvist en særlig interesse for e-konsultationer, dertil kommer, at vi har beskrevet en implementeringsfase, der kan være forskellig fra en steady state- fase f.eks. med hensyn til barrierer. Dette hæmmer generaliserbarheden af dataene til en dansk gennemsnitspraksis.

En praksis skilte sig ud med et væsentligt højere antal e-konsultationer og større tidsforbrug pr. besvarelse. Dette kunne tyde på, at e-konsultationerne dækkede et større problemspektrum. Alle deltagende patienter kom fra denne praksis. Vores design tillod ikke en kvalitativ beskrivelse af forskellene mellem de tre praksis.

Vi har i undersøgelsen anvendt tre fokusgrupper med hvert sit perspektiv, hvilket kan være problematisk, da vi ikke kan garantere opnået datamætning. Der indgik færre patienter i gruppen med »ikkebrugere«, hvilket svækker data. Vi har valideret resultaterne med onlineanalyse, vurdering af konsensus internt i de enkelte grupper, vurdering af konsensus mellem grupperne og graden af overensstemmelse med andre afrapporterede videnskabelige erfaringer. Troværdigheden er tillige styrket i situa tioner, hvor kvantitative data under-bygger informanternes subjektive udsagn. På basis heraf kan resultaterne deles i data med høj og med lav generaliserbarhed.

Resultater med høj generaliserbarhed

Læger og patienter var enige om, at lægernes manglende tilgængelighed var et problem og muligheder for at optimere tilgængeligheden var ønskelige. Patienterne oplevede, at e-konsultationer var en kærkommen serviceforbedring, om end den kunne optimeres yderligere. Patienter, der var negative over for kommunikationsformen, var også positive, fordi de forventede mere plads til sig selv i telefontiden. Dataene er i overensstemmelse med litteraturen [6].

Lægerne og patienterne var enige om, at elektronisk kommunikation var af samme eller højere kvalitet end telefonkommunikation. Optimal anvendelse fordrede, at lægen og patienten kendte hinanden i forvejen. Vi har ikke fundet afrapporterede videnskabelige data, der omhandler disse emner, men udsagnene var samstemmende fra de tre fokusgrupper.

Skriftlig elektronisk kommunikation blev opfattet som en mellemting mellem brev og samtale, og flere patienter behøvede en personlig invitation for at tage denne kommunikation i anvendelse. Udsagnene var samstemmende.

Der var enighed om, hvilke typer af spørgsmål der egnede sig til elektronisk kommunikation, og hvilke der ikke gjorde. Denne holdning genfindes i internationale erfaringer [1, 3, 5, 13].

Data om barrierer mod brug understøttes af internationale erfaringer [1, 5].

Resultater med lav generaliserbarhed

Lægerne fandt, at den øgede arbejdsbyrde var acceptabel. Lægerne, der kom fra tre praksis, havde alle gjort samme erfaring, det samlede tidsforbrug pr. læge var beskedent. Vores litteratursøgning gav ikke kvantitative eller kvalitative vurderinger af, hvordan arbejdsbyrden påvirkes. Fundet i vores undersøgelse kan derfor ikke underbygges.

Patienterne frygtede, at kontaktsvage patienter kunne gemme sig bag en computerskærm, og at lægerne derfor ikke »opdagede« relevante problemer, men lægerne havde gjort de modsatte erfaringer. De fandt, at e-konsultationer havde bragt problemer frem, der næppe var blevet bragt op, hvis det initialt havde fordret en personlig anvendelse. Udsagnene kunne ikke valideres.

Sammenfattende

Det konkluderes, at elektronisk kommunikation er efterspurgt blandt patienter. Vores data tillader ikke en vurdering af, hvordan det påvirker læge-patient-forholdet samlet set, men det har en positivt indvirkning på tilgængelighed, kvalitet i kommunikationen og på læge- og patienttilfredshed. Det benyttes mindre end forventet, og en bedre telefonisk tilgængelighed ville muligvis mindske efterspørgslen. Det virker bedst, hvis læge og patient kender hinanden. De deltagende læger ville alle fortsætte brugen. En række barrierer er afdækket. Yderligere undersøgelser af, hvordan det påvirker læge-patient-forholdet, arbejdsbyrden og kontaktformen med svage patienter, anbefales.

Niels Kristian Kjær, Lindevej 18. V. Sottrup, DK-6400 Sønderborg.

E-mail: niels.kjaer@dadlnet.dk

Antaget: 12. april 2005

Interessekonflikter: Niels Kristian Kjær ejer en aktiepost i Dansk Telemedicin a/s.

Projektet har modtaget støtte fra kvalitetsudviklingsfonden i Sønderjylland.