Ebolavirus i et historisk perspektiv

Filovirideae tilhører ordenen Mononegavirales af kapselbærende ikkesegmenteret, enkeltstrenget, negativt ladet RNA-vira og inkluderer Marburgvirus og Ebolavirus (EBOV). Sekventering af genomet har muliggjort underinddeling i fem distinkte subtyper: Sudan (EBOV-S), Zaire (EBOV-Z), Bundibugyo (EBOV-B), Reston (EBOV-R) og Côte d’Ivoire (EBOV-Iv). EBOV-S og -Z er forekommet sporadisk i Centralafrika siden 1976, men i Vestafrika konstateredes EBOV-Z for første gang i 2014. EBOV-B er konstateret under en enkeltstående epidemi i Uganda i 2007. Der er tillige konstateret udbrud af EBOV-R blandt abearter fra Filippinerne og af EBOV-Iv blandt abearter i Vestafrika samt et nonfatalt humant tilfælde. Inkubationstiden for EBOV er 2-21 dage, og de kliniske manifestationer er febrilia, myalgi, diarré, abdominalsmerter og hæmoragi, oftest terminalt i forløbet. Virustransmission kan ske ved kontakt med kropsvæsker: spyt, opkast, blod, sæd og modermælk. Virusreservoir er aldrig blevet afdækket, men EBOV-specifik immunglobulin er påvist i serum fra tre typer af frugtflagermus (Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti og Myonycteris torquata) [1]. Det er imidlertid en anden art (Mops condylurus), som antages at være årsag til epidemien i Vestafrika [2]. Omfattende skovrydninger til bl.a. kaffeplantager har ødelagt flagermusens naturlige habitat, hvorfor koncentrationen er steget i urbaniserede områder, og dermed er risikoen for zoonotisk infektion, f.eks. ved indtag af inficeret føde, også steget. Hyppigheden af EBOV-epidemier har gennem årene været tiltagende, og siden 2000 har Centralafrika været ramt af årlige udbrud. I det følgende beskrives fem af de største EBOV-epidemier, der forekom før den igangværende i Vestafrika, med det formål at identificere de faktorer, der har været medvirkende til at skabe historiens største EBOV-epidemi.

RESULTATER

Sudan, juni-november 1976

Sidst i juni 1976 konstateredes et tilfælde af hæmoragisk feber i byen Nzara, der har ca. 20.000 indbyggere og ligger i et regnskovsområde nær grænsen til Den Demokratiske Republik Congo. Ifølge epidemiologiske undersøgelser blev indekspersonen indlagt på Nzara Hospital pga. febrilia, hoved- og brystsmerter samt blødning fra næse og mund. I den følgende uge blev en af patientens kollegaer fra byens bomuldsfabrik indlagt med lignende symptomer. Smitten spredtes til patienternes pårørende og herfra til Maridi, en mindre by østpå. Maridi Hospital havde 230 ansatte og regionalfunktion som uddannelsesinstitution. Hospitalets størrelse og manglende isolationsenheder gjorde stedet til epicenter for EBOV-transmission. I november isoleredes EBOV i prøver fra to akutsyge patienter i Maridi på Microbiological Research Establishment i England. Trods grundige undersøgelser var man, ud over arbejdspladsen, ikke i stand til at identificere fælles risikofaktorer for patienterne i Nzara [3]. I alt inficeredes 284 personer med EBOV-S, af dem døde 151 (case fatality rate (CFR): 53%) [4].

Den Demokratiske Republik Congo,
september-oktober 1976

Sidst i september 1976 konstateredes et udbrud af hæmoragisk feber på Yambuku Missions Hospital (YMH) i et regnskovsområde med ca. 275.000 indbyggere. Indekspersonen henvendte sig på YMH den 26. august med kliniske symptomer, der var forenelige med malaria, og blev behandlet herfor med chloroquininjektion. Patientens tilstand forbedredes umiddelbart, men siden opstod der febrilia og hæmoragi.

Yderligere ni personer blev indlagt i de følgende uger, alle var blevet behandlet på YMH for anden sygdom. EBOV-smitten spredtes til 13 af hospitalets 17 ansatte, hvoraf 11 døde. Den højeste incidens forekom blandt kvinder i alderen 15-29 år og var relateret til behandling på en prænatal klinik, hvor de fik injektioner. Man fandt, at personalet på YMH anvendte de samme fem kanyler pr. arbejdsdag.

Nålene blev renset i varmt vand, men ikke desinficeret [5]. Under epidemien blev i alt 318 personer inficeret med EBOV-Z, og 280 døde (CFR: 88%) [4]. Man
antog, at virus havde spredt sig fra Sudan, men gensekventering har siden fastlagt, at der var tale om distinkte subtyper.

Den Demokratiske Republik Congo, april-juni 1995

Sidst i april 1995 blev myndighederne i hovedstaden Kinshasa underrettet om et udbrud af hæmoragisk feber i byen Kikwit, et område med 200.000 indbyggere ved Kwiluflodens bred. Udbruddet havde epicenter på Kikwit General Hospital (KGH), men allerede i begyndelsen af april konstateredes et udbrud, som blev antaget for at være dysenteri, blandt patienter på det mindre Kiktwit II Maternity Hospital (KMH). Epidemiologisk kunne det formodede indekstilfælde dateres tilbage til januar, og man fandt, at virus blev introduceret til KGH den 10. april i forbindelse med en eksplorativ laparotomi hos en tekniker fra KMH. Postoperativt fik patienten abdominalgener, hvorfor der blev udført endnu en laparoskopi, som afslørede diffuse blødninger. Efter patientens død opstod der lignende symptomer blandt personalet på operationsafsnittet, og blodprøver fra dem blev testet positive for EBOV-Z [6]. I
alt inficeredes 315 personer, hvoraf 254 døde (CFR: 81%) [4].

Uganda, august-januar 2000-2001

I begyndelsen af oktober 2000 blev myndighederne i Kampala underrettet om en betydelig stigning i dødelighed blandt patienter med hæmoragisk feber på St. Marys Hospital (SMH) i Guludistrikt, et savanneområde med ca. 400.000 indbyggere. Ved epidemiologiske undersøgelser fandt man, at indekstilfældet kunne dateres tilbage til august [7, 8], og at smitten spredtes til Masindidistriktet, da en patient fra SMH rejste hjem og smittede sin ægtefælle, datter og barnebarn, som døde [9]. Patientprøver, heriblandt prøver fra personalet på SMH, blev fundet positive for EBOV-S [8]. Epidemien var den største registreret før udbruddet i Vestafrika i 2014. I alt inficeredes 425 personer, hvoraf 224 døde (CFR: 53%) [4].

Uganda, august-februar 2007-2008

Sidst i november 2007 erklærede myndighederne i Kampala, at landet var ramt af en EBOV-epidemi med epicenter i Bundibugyodistriktet, et område dækket af bjerge og vildtjagtreservat med ca. 250.000 indbyggere. Indekspersonen blev indlagt først i august pga. febrilia og asteni. Patienten var gravid og havde en normal fødsel, hvorefter hun fik diarré og respirationsbesvær og døde efter fire dages indlæggelse. Hun selv, hendes barn, mor, søster og to niecer indgik i en gruppe på ni patienter, hvoraf seks døde. Først den 29. november fandt man prøver, der var forbundet med hæmoragisk feber og var positive for EBOV-B [10]. I alt blev der inficeret 149 personer, hvoraf 37 døde (CFR: 25%). CFR for EBOV-B er den lavest registrerede under en større epidemi [4].

Vestafrika, december 2013–?

Den 10. marts 2014 advarede sundhedsmyndighederne i Guinea om en epidemi, der var karakteriseret ved febrilia, diarré og opkastning og havde epicenter i Guékédoudistriktet i Guinée Forestiére (Forested Guinea), et område, der grænser op til Liberia og Sierra Leone. Ifølge tidlige epidemiologiske undersøgelser var indekspersonen et toårigt barn, der kom fra Guékédou og døde den 6. december 2013 som følge af sygdom med febrilia, opkastning og sortfarvet afføring [11, 12]. Barnet blev angiveligt smittet under leg i et hult træ, der var beboet af flagermus [2]. Barnets søster, mor og bedstemor døde siden af lignende symptomer. I februar 2014 spredtes smitten til Macentadistriktet, da en sygeplejerske fra Guékédou Hospital blev indlagt på Macenta Hospital pga. febrilia, opkastning og diarré. Den tilsynsførende læge fik efter kontakt med patienten lignende symptomer og døde. Den afdøde læge blev begravet i Kissidougoudistriktet, hvorefter der opstod symptomer blandt de pårørende i kølvandet på begravelsen. Sidst i marts fandtes 15 prøver fra patienter i Guékédou og Macenta at være positive for EBOV-Z [12]. På daværende tidspunkt havde smitten spredt sig til hovedstaden Conakry med en population > 2 mio. Smitten spredtes, da en forretningsmand under et ophold i Dabola (Centralguinea) var i kontakt med en person fra Guékédou. Forretningsmanden var syg ved sin ankomst til Conakry, hvor han døde den 18. marts. Den afdødes fire søskende, der var bosat i Conakry, indgik siden i en gruppe af otte nye patienter. De øvrige fire havde deltaget i mandens begravelse. Den 23 marts erklærede WHO, at Vestafrika var ramt af en EBOV- epidemi [12]. På omtrent samme tidspunkt konstateredes de første EBOV-tilfælde i Lofadistriktet i Liberia 24 km fra udbruddets epicenter i Guinea. Smitten spredtes, da en kvinde rejste fra Guékédou til byen Foya i Liberia, hvor hun blev testet positiv for EBOV-Z. Kvindens søster rejste herefter til hovedstaden Monrovia, der har en population på > 1 mio., og derfra videre til Margibidistriktet, hvor også hun blev testet positiv og døde i april [12, 13]. I maj konstateredes det første tilfælde i Sierra Leone, da en ung kvinde blev indlagt på Kanema Government Hospital pga. en spontan abort. Kvinden fik hæmoragi og blev siden fundet positiv for EBOV-Z [14, 15]. Ved epidemiologiske undersøgelser fandt man, at smittekilden var en traditionel behandler, der boede i Kanemadistriktet og var blevet opsøgt af patienter fra Guinea. Behandleren selv smittedes og døde formodentligt af EBOV. Hundredevis af mennesker deltog i begravelsen, som indebar fysisk kontakt med den afdøde. Undersøgelser foretaget af lokale sundhedsmyndigheder anslog, at 365 senere dødsfald kunne henføres til begravelsen. Smitten spredtes siden til hovedstaden Freetown i Western Area.

DISKUSSION

Fra den 6. december 2013 til den 22. april 2015 var der i alt (inkl. relativt få tilfælde i Nigeria, Mali, Senegal, Spanien, England og USA) konstateret 26.079 mulige, formodede og bekræftede tilfælde, heraf 10.823 fatale (CFR: 41,5%). Af de bekræftede tilfælde i Guinea, Liberia og Sierra Leone (Figur 1) fandt 865 sted hos sundhedsarbejdere [16] (Tabel 1). Epidemien er den hidtil største, men adskiller sig i øvrigt ikke fra tidligere epidemier på centrale parametre som kliniske symptomer, forløb og transmissionskæder. Gennemgående for epidemierne er en forudgående fejldiagnosticering pga. uspecifikke debutsymptomer, som er forenelige med symptomerne ved flere endemiske sygdomme som malaria og dysenteri. Sen diagnose samt sen indgriben fra myndigheder og det internationale samfund har betydet, at smitten har kunnet sprede sig ukontrolleret på tværs af distrikter og landegrænser, hvor de pågældende landes resursesvage sundhedssystemer kan have haft en forstærkende effekt på EBOV-transmissionen. Det høje antal af nosokomielle infektioner, der er karakteristisk for EBOV-epidemier, kan bl.a. tilskrives hospitalernes dårlige sanitære forhold, manglende beskyttelsesudstyr samt manglende kapacitet til oprettelse af isolationsafdelinger og diagnostiske laboratorier. Intrafamiliær spredning ses oftest i relation til patientpleje i hjemmet og begravelsesritualer. Men hvor tidligere epidemier har været lokaliseret til geografisk isolerede områder, er EBOV for første gang konstateret i flere tætbefolkede millionbyer, hvor virustransmission har gunstige forhold pga. overbefolkning og stor befolkningsmobilitet. Virusudspredningens omfang peger på en større bevægelighed, dels mellem landsbyer og hovedstæder, og dels mellem lande. I bekæmpelsen af EBOV-transmissionen er der derfor et akut behov for at afdække virusreservoir og den menneskelige adfærd, der udløser epidemierne.

KONKLUSION

Fejldiagnosticering kombineret med resursesvage sundhedssystemer og traditionel begravelsespraksis har gennem tiden været hovedårsagen til nosokomiel og intrafamiliær EBOV-transmission. Hertil kommer, at epidemien i Vestafrika har ramt et geografisk område med stor befolkningsmobilitet, som har medført spredning til hovedstæder. Disse faktorer kombineret med sen international respons har utvivlsomt været medvirkende til at skabe historiens største EBOV-epidemi. Antallet af EBOV-infektioner er nu faldende. I Liberia og Sierra Leone er man i samarbejde med WHO påbegyndt implementering af behandlingscentre, der er placeret strategisk, så der sikres geografisk dækning. Forhåbentlig vil de nyetablerede behandlingscentre føre til mindsket EBOV-transmission og give adgang til hurtig diagnosticering [16]. Der er endnu ikke udviklet en vaccine mod EBOV, men flere testes p.t. som følge af udbruddet i Vestafrika.

Korrespondance: Linda Sørensen.
E-mail: lindaloehde@gmail.com

Antaget: 17. juni 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 28. september 2015

Interessekonflikter: