Effekt af 13 timer lang træning af det medicinske interview i den prægraduate lægeuddannelse

»To what extent are medical interviewing skills teachable? « spurgte Kraan et al [1], da de redegjorte for de første erfaringer med træning af lægelig kommunikation ved lægeskolen i Maastricht. Konklusionen var, at history taking, presenting solution s og structuring the interview , men ikke basic interviewing skills effektivt kunne læres ved undervisning og træning. I 2004 blev der fra Holland publiceret et studie af effekt af træning af yngre læger i samtalemetode [2]. Til trods for tre års træning i kliniske sammenhænge kunne der ingen effekt påvises af denne. Således foreligger der ud fra en medicinsk-pædagogisk synsvinkel et behov for nærmere at analysere læringsprocessen i træning af lægelig samtalemetode.

Lægelig patientsamtale er forskellig afhængigt af opgaven og kan beskrives i en hierarkisk følge. Basalt er det at kunne interviewe og informere patienter på en effektiv måde (trin 1 og trin 2 i Tabel 1 ).

Opgave 3 i Tabel 1 og højere indeholder alle et element af at få information fra eller give information til patienten eller begge dele. Således er det nødvendigt, at lægen behersker de to basale samtaleformer, før han/hun efterhånden kan varetage nogen af de mere komplekse opgaver.

De to basale samtaleformer kræver, at flere delfærdigheder (subskills og microskills ) først beherskes. Sådanne færdigheder er f.eks. at kunne strukturere samtalen, opsummere det sagte samt eksplorere patientens anskuelser og følelser [3]. En undersøgelse fra København viser, at studerende fra sidste semester på lægeuddannelsen og 1. reservelæger, som ikke er trænet i lægelig samtalemetode, spontant lærer en del færdigheder, men ikke behersker flere vigtige sådanne [4].

I 1999 blev der etableret en træningsmetode for studerende på syvende semester i Laboratorium for Kliniske Færdigheder i København. Vi ønskede at udforske, om man med denne metode kunne udfylde de mangler i delfærdigheder som utrænede læger og studerende har.

Materiale

Deltagerne bestod af tre forskellige grupper studerende:

1. Gruppe 1, referencegruppen: I alt 89 studerende fra kursus i obstetrik/gynækologi i det 13. og sidste semester på lægestudiet fra henholdsvis forårssemestret 1999 og forårssemestret 2000. Gruppen er beskrevet i detaljer i en tidligere publikation [4]. Ud over forelæsninger i medicinsk psykologi på 1. semester havde ingen af disse studerende fået nogen træning i lægelig samtale. De blev først instrueret i det medicinske interviews struktur og proces ved to timers gruppeundervisning og gennemførte derefter et 15 minutter langt, videooptaget testinterview med en simuleret patient (skuespiller). Opgaven var »optagelse af anamnese til skrivning af journal«, hvis indhold var relateret til kursus i obstetrik/gynækologi.

2. Gruppe 2: Seksten studerende fra ottende semester på forårssemestret 2000. De blev udvalgt ved lodtrækning mellem undervisningsgrupper og havde alle gennemgået den træning i samtalemetode, som er beskrevet ovenfor. Som et led i et pædagogisk eksperiment havde disse studerende fået tre ekstra feedbacksessioner a 90 minutter med vejleder på båndoptagede patientsamtaler fra det kliniske ophold i syvende semester.

3. Gruppe 3: Ni studerende fra ottende semester i efterårssemestret 2003, valgt ved lodtrækning mellem studiegrupper. De havde gennemgået træning i samtalemetode, men havde ikke fået yderligere superviseret træning.

De studerende i gruppe 2 og 3 gennemgik efter det fire måneder lange kliniske ophold i medicin og kirurgi et 15 minutter langt testinterview med en simuleret patient (skuespiller). Opgaven var »optagelse af anamnese til skrivning af journal«. Interviewets indhold var sygehistorier relateret til det gennemgåede kliniske ophold.

Metode

Samtaletræningen blev udført inden for rammen af Studieordning 1988 ved lægestudiet i København. Placeringen var et kursus i kliniske færdigheder i begyndelsen af syvende semester, lige før det første kliniske ophold i medicin og kirurgi. Samtaletræningens del heraf var 13 timer. Det efterfølgende kliniske ophold varede i fire måneder. I løbet af disse kliniske måneder fik de studerende muligheder for at praktisere den interviewmetode, de havde lært i det propædeutiske kursus.

I begyndelsen af samtalekurset fik alle studerende en skriftlig information, hvori man definerede kursets formål og mål, beskrev og eksemplificerede åbne og lukkede spørgsmål og følgende fem gensvar: kognitive, affektive, lyttende, eksplorerende og åbne/ærlige. Der blev også udleveret et skema med en grundstruktur til et medicinsk interview som gengivet i Tabel 2 .

Samtaletræningen bestod af følgende dele:

1. En indledende to timer lang demonstration af tre slags lægelige samtaler: primær konsultation, anamnese til skrivning af journal og overbringelse af besked om alvorlig diagnose. Demonstrationen var et rollespil mellem en læge og en simuleret patient (skuespiller). Demonstrationen blev efterfulgt af diskussion mellem studenterne og lederen af demonstrationen. Herved kunne de studerende identificere de basale kommunikationsfærdigheder: interview og information.

2. En tre timers demonstration og diskussion af rationalet for grundstrukturen i det medicinske interview og en demonstrationsvideo af et typisk interview. Demonstrationen foregik i grupper af seks studerende og med oplevelsesbaseret metode. Lærerne var læger eller psykologer.

3. I alt tre interviewøvelser i de samme grupper med seks studerende og en vejleder. Intervallet mellem øvelserne var 1-2 uger. Hver studerende udførte mindst to videooptagede interview a maksimum 15 minutters varighed med simulerede patienter. Opgaven var »optagelse af anamnese til skrivning af journal« på en patient med en ukompliceret sygehistorie, f.eks. vandladningsgener. Fokus var på interviewets struktur frem for dets indhold. Det blev gjort letter e, da indholdet var kendt i forvejen, ved at de studerende fik henvisning til sygehistoriernes symptomatologi i medicinske lærebøger.

Efter hver interviewsession fik de studerende feedback på deres samtaler i de samme studiegrupper med seks studerende og en vejleder (læge eller psykolog). Hver feedbacksession varede to timer. Gennemsnitlig kunne der gennemgås 4-5 bånd ved en sådan session. Feedback blev udført, ved at grundmodellen for interviewet og de fem gensvar var skrevet på et whiteboard. Båndet blev afspillet, og øvelsesinterviewets struktur og gensvar blev fortolket, kategoriseret og talt op på tavlen. I den første session blev dette gjort af en vejleder, i de efterfølgende to af en anden studerende med assistance af vejlederen. På denne måde fik man et grafisk overblik over interviewets forløb og brugen af delfærdigheder og gensvar. Når hele samtalen var kategoriseret, blev den studerende, som havde gennemført interviewet, bedt om at kommentere forløbet ved først at nævne, hvad som fungerede efter interviewmodellen, derefter hvad som ikke fungerede, og til sidst definere læringsmål til næste øvelse. Derefter fik de fem andre studerende mulighed for at komme med deres synspunkter. Vejlederens opgave var at lede de studerende gennem denne proces, ikke at instruere dem. Det gjorde han/hun ved at f.eks. spørge: »Hvad ser du på tavlen? Hvad blev effekten på samtalen af det, du gjorte? Hvad ønsker du at træne til næste gang?«.

Evaluering af samtalerne

Alle 114 videooptagede interview blev ratet af tre uafhængige psykologer ved hjælp af The Arizona Clinical Interview Med-ical Rating Scale (ACIRS) [5], som er et instrument med gode psykometriske egenskaber til bedømmelse af det lægelige interview [6]. Skalaen har 14 items som bedømmergrad af forskellige delfærdigheder i det lægelige interview (Tabel 3 ). Til bedømmelse af interviewets indledning tilføjede vi til et selvkonstrueret item 0 (Tabel 3). Alle items bedømmes på en skala fra 1 til 5, hvor 5 er den ønskede adfærd. Vi betegnede trin 4 eller 5 som »professionel adfærd«.

Overensstemmelse mellem de tre rater blev testet ved kappa-koefficient-stastistik. Efter træning opnåede psykologerne en kappaværdi på 0,81. χ2 -test blev brugt til sammenligning af grupper. p-værdier på 0,05 og mindre blev betragtet som statistisk signifikante. Med henblik på at analysere underliggende faktorer i ACIRS-instrumentet blev data analyseret ved faktoranalyse med varimaxrotation [7]. Ved valg af faktorer blev Kaiser-Guttman-kriteriet brugt (Eigenværdier større end 1,00). Kun faktorer med loading større end 0,60 blev inkluderet i faktorerne.

Resultater

Studerende, som havde gennemgået samtaletræning (gruppe 2 og 3), blev først sammenlignet item for item. I 14 af de 15 items var der ingen forskel. I item 12 (»At eksplorere patientens anskuelser og følelser«) opnåede 75% af de studerende i gruppe 2 og 11% i gruppe 3 professionel adfærd. Den forskel er statistisk signifikant med en p-værdi på 0,01. Trods denne forskel i et item valgte vi at behandle gruppe 2 og gruppe 3 som en i den fortsatte analyse. Resultat af denne fremgår af Tabel 3.

Der blev ved faktoranalysen fundet fire faktorer som gengivet i Tabel 4 .

Diskussion

Det vigtige resultat fra dette studie er, at en større andel af studerende, som havde gennemgået et 13 timer langt forberedende kursus i lægelig interviewmetode og haft mulighed for at praktisere den med patienter i det følgende fire måneder lange kliniske ophold, har opnået bedre færdigheder end studerende, som havde gennemgået alle 13 semestre af lægeuddannelsen, men ikke fået sådanne øvelsesmuligheder. De 13 timers træning har således haft effekt. Men de 13 timers træning er ikke nok til at give alle en professionel adfærd i den lægelige samtale. Efter de 13 timer har mange stadigvæk mangler inden for vigtige delfærdigheder, såsom initialt at anvende åbne spørgsmål (item 4), opsummere patientens oplysninger (item 7), styre samtalen ved at markere emneskift i interviewet (item 3) og lade patienten komme til orde ved at opmuntre til at stille spørgsmål (item 14). Disse færdigheder vedrører primært samtalens proces.

Inden for ACIRS-items 5, 6, 8, 10 og 11 opnåede næsten 100% af de utrænede og trænede studerende en professionel adfærd. Disse items kan samlet karakteriseres som kendetegn på høflig social konversation og behøver således ikke at blive trænet særskilt på lægestudiet. Interessant at notere er, at de studerende gennemgående ikke anvender medicinsk jargon. Patienters klager over manglende forståelse af, hvad lægen siger, beror således måske mere på mangel på emotionel kontakt, som kan ses ud fra et gennemgående lavt score på items 12 og 13, end på brug af medicinske termer.

Interessant i denne sammenhæng er også forskellen i item 12 (»At eksplorere patientens anskuelser og følelser«) mellem grupperne 2 og 3. De 16 studerende, som i løbet af det kliniske ophold fik feedback tre gange på »ægte« patientsamtaler, opnåede her betydelig bedre resultater end studerende, som ikke fik denne vejledning. Til trods for at grupperne var små, mener vi, at forskellen kan være reel, fordi den er stor. Det observerede er også overensstemmende med rapporter i litteraturen om forringelse af den empatiske evne hos medicinstuderende i løbet af lægestudiet [8, 9]. Observationen peger på, at lægestuderende behøver professionel støtte i bearbejdelse af deres første indtryk af svært syge patienter, hvis relationelle færdigheder skal kunne udvikles, hvilket bør eksploreres i et udvidet studie.

I vores undersøgelse belyses vigtige forhold, når kurser i lægelig samtalemetode skal konstrueres:

• Færdigheder, som dækkes af ACIRS-items 5, 6, 8, 10 og 11, læres spontant og behøver derfor ikke at blive trænet særskilt på kurser i lægelig kommunikation.

• Vores data peger på, at der i den grundlæggende træning af den lægelige interviewsamtale bør lægges vægt på at træne samtalens proces.

• Et forberedende 13 timer langt kursus med oplevelsesbaseret pædagogik fulgt af fire måneders klinisk ophold er ikke tilstrækkeligt til, at alle studerende opnår professionel adfærd i det lægelige interview.

• Det er sandsynligt, at samtaletræning i et laboratoriemiljø fulgt af udstrakt vejledning med feedback på samtaler med »ægte« patienter og i den ægte kliniske situation forbedrer kvaliteten af det lærte, især inden for de relationelle dele af samtalen. Det er dog nødvendigt, at denne hypotese bliver bekræftet ved en større undersøgelse end den, vi har gennemført.

Summary

Effect of 13 hours of experential training of the medical interview at medical school

Ugeskr Læger 2006;168(25):2445-2449

The effect of a preparartory course in the medical interview ("taking history") followed by four months of practice was studied by comparison of a sample of trained students with a large group of untrained students, using the ACIRS rating scale. The course was 13 hours, spread out over one month. Training methods were 2 demonstrations and 3 videorecordings of interviews with simulated patients followed by feedback. Untrained students had severe gaps in i mportant professional communcation skills. About half of the trained students filled in these gaps as a result of the training. It is concluded that a short preparatory course followed by clinical experience is not enough to secure necessary interviewing skills in most medical students.

Knut Aspegren, Syddansk Universitet, Enheden for uddannelsesudvikling, Winsløwparken 17, DK-5000 Odense C. E-mail: knut.aspegren@post.tele.dk

Antaget: 26. oktober 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet