Effekt af kognitiv stimulationsterapi hos patienter med demenssygdom - en gennemgang af et Cochranereview

Inden for demensområdet er der stigende interesse for, om funktionsniveau og kognitive symptomer kan forbedres ved hjælp af træning eller stimulation af kognitive funktioner. Både de demensramte, deres pårørende og de professionelle efterspørger viden på området.

Kognitiv stimulationsterapi er en af de strukturerede interventionsmetoder, der anvendes med henblik på bedring af kognitive funktioner ved demens, og i et Cochranereview har man påvist, at der med denne metode kan opnås signifikante bedringer af kognitive funktioner, livskvalitet og trivsel hos personer med demenssygdom i let til moderat stadie.

GRUNDLAGET FOR ANALYSEN

Analysen omfattede alle publicerede interventionsundersøgelser, som var definerede som randomiserede kliniske forsøg. Femten studier opfylder kriterierne for inklusion i analysen. Der var i alt 718 deltagere, hvoraf 407 modtog intervention. Studiernes kontrolgrupper fik placebointervention, vanlig behandling eller ingen behandling.

Studierne blev gennemført over en periode fra 1979 til 2011 i syv forskellige lande. Det blev vurderet, at alle deltagerne havde en progredierende demenssygdom, men der blev ikke skelnet mellem forskellige demenssygdomme, primært fordi de ældre studier ikke indeholdt data, der muliggjorde en sådan skelnen. Deltagerne havde symptomer i en sværhedsgrad svarende til let til moderat demens. Gennemsnitsalderen var 78,8 år (spændvidde: 38-97 år).

Mængden af intervention varierede. Det korteste studie forløb over fire uger, mens det længste forløb over 24 måneder. De enkelte sessioner havde en varighed på 30-90 minutter. Medianværdierne var en varighed på 45 minutter med en frekvens på tre sessioner pr. uge og en samlet interventionstid på 30 timer.

Der var også forskelle i det specifikke indhold af interventionerne. Generelt foregik aktivering og stimulering af kognitive og sociale funktioner ved hjælp af undervisning og samtaler om emner som f.eks. orientering i tid og sted, aktuelle nyheder, samfundsforhold og reminiscens.

Interventionerne blev typisk tilbudt i grupper a 5-7 personer. Ni af studierne blev gennemført på institutioner med døgnophold, de øvrige tilbud var ambulante, fraset et studie, hvor interventionen blev gennemført individuelt af pårørende i hjemmet.

RESULTATER

De femten studier indeholdt ikke effektmål inden for samme områder: I fjorten studier målte man effekt på kognitive funktioner, og her viste resultaterne signifikant forbedring af de kognitive funktioner med samlet effektstørrelse (standardized mean difference, (SMD)) på 0,41. Alzheimer's disease assessment scale - cognitive subscale [1] blev anvendt til vurdering af kognitive funktioner i syv studier, og her var der en gennemsnitlig forskel på 2,27 point (p < 0,0005). Mini mental state examination [2] blev anvendt i ti studier, og her var der en gennemsnitlig forskel på 1,74 point (p < 0,00001). Analysen viste også, at effekten på kognitive funktioner i et vist omfang kan opretholdes over et kortere tidsinterval (1-3 måneder) vurderet på baggrund af data fra fire studier.

Deltagernes kommunikation og sociale interaktion blev vurderet i fire studier, og her var der forbedringer med en SMD på 0,44. Trivsel og livskvalitet blev også vurderet i fire studier, og her var der en signifikant forskel med en SMD på 0,38. Der var ingen signifikante forskelle i de tilfælde, hvor man i studierne vurderer deltagernes depressive symptomer, adfærdssymptomer eller funktionsniveau i daglige aktiviteter.

I tre af studierne undersøgte man effekt hos pårørende, og analysen viste ingen signifikante forskelle ved mål for angst, depression eller pårørendebelastning. Studiet, hvor pårørende gennemførte interventionen, er også inkluderet i denne analyse, og forfatterne fandt, at resultatet var et positivt udtryk for, at det ikke udgjorde en yderligere belastning for de pårørende at udføre interventionen i hjemmet.

METODEMÆSSIGE SVAGHEDER I COCHRANEANALYSENS GRUNDLAG

Der er flere metodemæssige problemstillinger i de studier, der indgik i analysen. Det var bl.a. ikke i alle tilfælde muligt at få en præcis beskrivelse af randomiseringsprocedurerne. Der var også usikkerhed om standardisering af de anvendte metoder, da flere af studierne ikke byggede på tilstrækkeligt detaljerede protokoller. Der var heller ikke i alle tilfælde tilstrækkelige oplysninger om, hvorledes de professionelle, der gennemførte interventionerne, havde tilegnet sig metoderne, om de modtog supervision, eller om der blev foretaget kontrol af korrekt implementering.

Det forhold, at analysen omfattede studier med stor variation med hensyn til rammer og indhold, giver anledning til et helt grundlæggende spørgsmål om, hvad der i grunden var det fælles virksomme i metoderne. Der er risiko for, at resultaterne kan dække over en generel nonspecifik effekt af f.eks. social aktivitet. Sådan forholdt det sig dog ikke, når man vurderede resultaterne af de studier, hvor kontrolinterventioner i grupper indgik som placebo. Forfatterne fremhævede, at resultaterne af et af studierne indikerede, at det var metodens fokus på kognitive funktioner, der medførte bedring i livskvalitet hos deltagerne [3].

Man må også påpege, at analysen byggede på et lille antal studier, og desuden bevirkede forskellene i effektmål studierne imellem, at de fleste af analysens delresultater byggede på små mængder data.

PERSPEKTIVER FOR OMRÅDET

Trods kritikpunkterne er analysens positive resultater med til at styrke perspektiverne for fortsat udvikling af strukturerede kognitive interventionsmetoder på demensområdet. Denne interventionsform kan bl.a. medvirke til, at der også kommer fokus på differentiering af tilbud på området. I et nyere studie peger man f.eks. på, at kognitiv stimulationsterapi kan have størst effekt hos de ældste kvinder [4]. Kognitiv stimulationsterapi kan også imødekomme et behov for individuelle tilbud til personer, der har demenssygdom og ikke har mulighed for at modtage gruppetilbud f.eks. pga. fysiske handikap eller særlige psykosociale forhold [5].

Analysen slutter sig til andre analyser og litteraturoversigter, hvor man over de senere år har beskrevet evidens for psykosocial intervention på demensområdet, bl.a. [6, 7]. Det står dog samtidig klart, at forskningsområdet er præget af metodemæssige problemstillinger, hvad angår både standardisering af interventioner og relevante effektmål [8].

Kognitiv stimulationsterapi er under fortsat metodeudvikling, bl.a. kan man med manualer imødekomme behovet for standardiserede interventionsforløb. Disse er dog foreløbig kun tilgængelige med udgangspunk i engelsk sprog og kultur [9, 10]. I Danmark findes der på demensområdet muligvis enkeltstående tilbud, der kan beskrives som kognitiv stimulationsterapi. Der er dog endnu ingen dansk forskning, hvor man beskriver standardiserede interventionsforløb, og det ville være interessant med dansk bidrag til belysning af metode ns anvendelse og effekter.

Laila Øksnebjerg, Hukommelsesklinikken, Nationalt Videnscenter for Demens, Neurologisk Klinik, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: laila.oeksnebjerg@rh.regionh.dk

ANTAGET: 13. september 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

Forskningsresultater tyder på, at kognitiv stimulationsterapi kan føre til bedring af kognitive funktioner ved demens sammenlignet med de sædvanlige tilbud om psykosocial støtte.