Skip to main content

Effekt af træning af erfarne sundhedsmedarbejdere i »den motiverende samtale«

Professor Knut Aspegren, cand.scient. Niels Erik Risager & cand.psych. Merete Strømming Syddansk Universitet, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Den Postgraduate Pædagogisk Udviklende Funktion og Enheden for Uddannelsesudvikling, og Psykologhuset Broen, København

4. jan. 2008
9 min.


Introduktion: »Den motiverende samtale« ad modum Botelho er den almindelige rådgivningssamtale overlegen til at motivere patienter til forandring af livsstil. Vi ønskede at udforske, om den på en simpel måde kunne læres af erfarne læger, sygeplejersker og diætister.

Materiale og metoder: Femten sundhedsmedarbejdere blev rekrutteret. Et it-baseret materiale til selvstudier blev fremstillet og introduceret ved en fem timer lang workshop. Deltagernes evne til at gennemføre samtalen blev testet lige før og igen tre måneder efter workshoppen ved en videooptaget samtale med en simuleret patient. Samtalerne blev scoret af en uafhængig psykolog og sammenlignet.

Resultater: Deltagerne opnåde en statistisk signifikant forbedring af brug af den motiverende samtale. Forbedringen var på et niveau, som kan forventes efter denne slags træning.

Konklusion: Struktur og anvendelse af »den motiverende samtale« kan hurtigt og relativt billigt læres af erfarne læger, sygeplejersker og diætister.

Sundhedsprofessionelle er kendetegnet ved, at de gennemfører professionelle samtaler med patienter i den daglige pleje og kontakt. Der findes flere forskellige typer professionelle samtaler. Eksempler på typiske sådanne er det medicinske interview, informationssamtalen, rådgivning, konsultation i almen praksis, den triste besked mv. Erfaring fra medicinsk-pædagogisk forskning peger på, at disse forskellige typer samtaler er case specific , det vil sige, at behersker man en af dem, garanterer det ikke, at man er god til de andre typer [1, 2].

Den motiverende samtale er en form for samtale, som oprindeligt er udviklet af Miller & Rollnik [3] til arbejdet med alkoholikere og stofmisbrugere. Modellen er videreudviklet af Botelho [4] og anvendes meget i arbejdet med patienter, hos hvem livsstilsforandring er påkrævet, for eksempel ved nydiagnosticeret type 2-diabetes. Motivationssamtalen er almindelig rådgivningssamtale overlegen, hvilket er påvist i flere undersøgelser og opsummeret i to metaanalyser [5, 6].

Der er solid evidens for, at læring af lægelige samtalefærdigheder skal foregå ved oplevelsesbaseret læring [7]. Det er effektivt at videooptage samtaler med simulerede patienter og gennemgå dem under vejledning af en erfaren lærer, som oftest i grupper på 6 -7 deltagere. Rollespil mellem deltagere er også brugt, men erfaringen viser, at læger ikke gerne rollespiller over for hinanden. For at opnå effekt skal træningen gentages flere gange i et longitudinelt forløb. Ulempen ved disse fremgangsmåder er, at de er dyre og tidskrævende. Derfor er det af stort interesse at afprøve læringsmetoder, med hvilke resultater kan opnås på en enklere og mindre tidskrævende måde. Vi ønskede derfor at afprøve effekten af læring af »den motiverende samtale« ad modum Botelho ved eget patientarbejde, learning by doing [8], initieret af en kort workshop og suppleret med selvinstrueret it-baseret materiale. En sådan fremgangsmåde er med positivt resultat afprøvet for læger inden for onkologi [9].

Materiale

Til undervisningen og træningen udviklede vi en grundstruktur for den motiverende samtale Tabel 1 . Centralt i den er anvendelsen af et beslutningsbalanceskema. Der blev udviklet et videomateriale, som illustrerer alle dele af grundstrukturen, og hvor læge og patient blev fremstillet af skuespillere. De blev instrueret af en erfaren læge for at opnå autenticitet i situationerne. Indholdet i materialet var livsstilsforandring ved nylig opdaget type 2-diabetes.

Deltagere i forsøget blev rekrutteret ved annoncering blandt sundhedspersonale, som til daglig beskæftigede sig med diabetespatienter. Af praktiske årsager blev antallet begrænset til 15, hvoraf ti var læger, fire var sygeplejersker, og en var diætist.

Metoder

Træningen bestod af: 1) En fem timer lang workshop ledet af en psykolog og en læge. Samtalemodellen blev demonstreret, og deltagerne øvede to og to grundmodellen, især udfyldelse af skema og samtale om beslutningsbalancen (Tabel 1, moment 3). Træningen foregik ved rollespil. Videomaterialet blev vist, og hver deltager fik et eksemplar til efterfølgende selvstudie. Der blev endvidere uddelt et kortfattet tekstmateriale og Miller & Rollnicks bog [3], og 2) anvendelse af det uddelte materiale til selvstudier og brug af metoden i dagligt arbejde med diabetespatienter i de følgende 2-3 måneder.

Før træningsforløbet blev der optaget en motiverende samtale (prætest) mellem hver af deltagerne og en simuleret patient, som var en instrueret skuespiller. Indholdet i samtalen var motivering af livsstilsforandring ved nyopdaget diabetes type 2. Tre måneder efter workshoppen blev der igen optaget en motiverende samtale med en simuleret patient og med det samme indhold (posttest). Alle samtaler blev scoret blindet og uafhængigt af en psykolog, som var uvidende om forsøgspersonernes identitet, og om hvilke samtaler som var præ- eller posttest. Scoringen fulgte skemaet i Tabel 1 ved brug af en scoringsnøgle, som blev udviklet til formålet af os (Tabel 2 ).

Content validity af scoringnøglen er sikret ved, at items 1-19 er direkte fra Botelhos model »den motiverende samtale« [4]. Med item 20 vurderes brug af eksplorative spørgsmål i samtalen, hvilket er et vigtigt indslag i den motiverende samtale [10]. Items 21-23 er hentet fra The Arizona Medical Interview Rating Scale [11]. Intra rater reliability blev testet ved test-retest inden for ti dage af fem tilfældigt udvalgte optagelser fra præ- og posttestoptagelser.

Data blev bearbejdet statistisk ved kappastatistik, variansanalyse og Kruskal-Wallis test.

Resultater

En test af intra rater reliability gav en kappaværdi på 0,74. Gr uppens forandring af adfærd er gengivet i Tabel 3 som procent af maksimumscorer. Som det fremgår af figuren, scorer gruppen højst i samtalens indledning, i at resumere forløbet indtil nu, og i anvendelsen af beslutningsbalancen. Deltagerne anvender efter træning flere eksplorative spørgsmål i forbindelse med udfyldelsen af beslutningsbalanceskemaet, men noget færre lyttende gensvar. Der er ingen forandring i brug af eksploration af patientens anskuelser og følelser og heller ikke i måden at afslutte samtalen på.

For at studere graden af læring af grundstrukturen blev forskelle mellem præ- og posttest opsummeret og sammenlignet på gruppeniveau. Grundstrukturen blev til dette formål opdelt i: indledning, resume og motivering til forandring (items 1-19 i scoringsnøglen). Ved Kolomgorov-Smirnovs test kunne normalapproksimation af disse påvises. Analysis of variance (ANOVA)-test viste signifikant heterogenitet mellem præ- og posttest med en p-værdi < 0,001. Resultatet fremgår grafisk af Figur 1 .

Diskussion

Den grundlæggende hensigt med vores undersøgelse var at studere, om læger/sygeplejersker/diætister på en simpel og relativt billig måde kunne lære at strukturere og gennemføre den motiverende samtale. Med læring mener vi i denne sammenhæng forandring af adfærd. Undersøgelsen viser, at antagelsen var rigtig, eftersom deltagerne lærte at anvende strukturen i »den motiverende samtale« ved en fem timer lang workshop og efterfølgende selvstudier i forbindelse med eget arbejde. Dette garanterer selvsagt ikke, at de anvender det i deres daglige arbejde, men det er sandsynligt, da en stor del af læringen er foregået ved eget arbejde med patienter støttet af det it-baserede selvstuderingsmateriale.

Intra rater reliability i scoringerne lå i intervallet Kappa 0,61-0,80, hvilket i litteraturen angives som »god« [12]. Fordeling af score før og efter træning tyder på, at scoringsinstrumentet har construct validity - man opnår forventet resultat. Vi mener derfor, at man kan generalisere ud fra resultaterne.

Som det fremgår af Tabel 3, er størrelsen af læringen ret beskeden, en forøgelse af score på 15-23%. Forøgelsen er størst i anvendelsen af beslutningsbalancen og er, som man kan forvente efter denne slags træning af samtalefærdigheder. Maguire et al opnåede samme forøgelse af scorer ved deres oplevelsesbaserede træning af medicinstuderende i det medicinske interview [1]. De kunne også ved langtidsopfølgning påvise, at de studerende selv forbedrede deres færdigheder ved at arbejde som reservelæger. Det er derfor rimeligt at antage, at erfarne sundhedsarbejdere også selv yderligere kan forbedre deres færdigheder i den motiverende samtale ved brug af den i det daglige arbejde. En langtidsopfølgning er af interesse for at belyse denne formodning.

Som det fremgår af Figur 1, er graden af læring i undersøgelsen ujævnt fordelt blandt deltagerne, hvilket er i tråd med erfaringerne fra undervisning og læring.

Det er interessant at notere, at når grundstrukturen i »den motiverende samtale« er lært, formindskes anvendelse af lyttende gensvar i denne form for samtale, samtidig med at andelen af eksplorative gensvar forøges. Sandsynligvis hænger dette sammen med, at deltagerne nu har en metode at arbejde efter og ved, hvordan de skal spørge åbent i forbindelse med at motivere til livsstilsforandring i stedet for blot at lytte til patienten. De er således blevet styrket i forhold til at kunne eksplorere emnet. Man kan notere, at eksploration af patientens anskuelser og følelser, som i forvejen er høj, ikke er blevet forbedret efter træning. Erfaringer fra træning af lægelige samtaler tyder på, at det kunne man heller ikke forvente efter et så kort kursus, hvis der ikke er efterfølgende personlig vejledning.

Den indbyrdes betydning af læring af workshoppen, it-materialet og eget patientarbejde er ikke blevet kortlagt ved denne undersøgelse, hvilket heller ikke var hensigten. Hvis en kortlægning er af interesse, kræver det en særlig undersøgelse.


Knut Aspegren , Kildevældsgade 83 B, st. tv., DK-2100 København Ø.

E-mail: knut.aspegren@post.tele.dk

Antaget: 26. juni 2007

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: Undersøgelsen er gennemført med økonomisk støtte fra Sundhedsstyrelsens Diabetespulje 2004. Diabetesprojekt - J.nr. 0-203-02-182/1.

Scoringer af videooptagede præ- og posttest er foretaget af cand.psych. Per Henriksen . Statistisk rådgivning og statistisk bearbejdelse af data er foretaget af professor dr.phil. Peter Allerup , Danmarks Pædagogiske Universitet.


  1. Maguire P, Fairbairn S, Fletcher C. Consultation skills of young doctors: I. Benefits of feedback training in interviewing as students persists. BMJ 1986; 292:1573-6.
  2. Maguire P, Fairbairn S, Fletcher C. Consultation skills of young doctors: II. Most young doctors are bad at giving information. BMJ 1986;292:1576-8.
  3. Miller WR, Rollnik S. Motivationssamtalen. København: Hans Reitzels Forlag, 2004.
  4. Botelho R. Motivational Practice. Promoting Healthy Habits and Self-care of Chronic Diseases. Rochester New York: MHH Publications, 2004.
  5. Burke BL, Arkowitz H, Menchola M. The efiicacy of motivational interviewing: a meta-analysis of controlled clinical trials. J Consult Clin Psych 2003; 71:843-61.
  6. Rubak S, Sandbæk A, Lauritzen T et al. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2005;55:305-12.
  7. Aspegren K. BEME-guide no.2: Teaching and learning communication skills in medicine - a review with quality grading of articles. Med Teach 1999;21:563-70.
  8. Egidius H. Pædagogik i det 21. århunderede. Gyldendals lærerbibliotek. København: Nordisk Forlag A/S, 2000:52-7.
  9. Hulsman RL, Ros WJG, Winnubst JAM et al. The effectiveness of a computer-assisted instruction programme on communication skills of medical specialists in oncology. Med Educ 2002;36:125-34.
  10. Silverman J, Kurtz S, Draper J. Skills for Communicating with Patients. Abingdon, Oxon: Radcliffe Medical Press, 1998:35-70.
  11. Stillman PL. Arizona clinical interview medical rating scale. Med Teach 1980;2:248-51.
  12. Altman DG. Practical Statistics for Medical Research. London: Chapman & Hall/CRC, 1999:404.





Referencer

  1. Maguire P, Fairbairn S, Fletcher C. Consultation skills of young doctors: I. Benefits of feedback training in interviewing as students persists. BMJ 1986; 292:1573-6.
  2. Maguire P, Fairbairn S, Fletcher C. Consultation skills of young doctors: II. Most young doctors are bad at giving information. BMJ 1986;292:1576-8.
  3. Miller WR, Rollnik S. Motivationssamtalen. København: Hans Reitzels Forlag, 2004.
  4. Botelho R. Motivational Practice. Promoting Healthy Habits and Self-care of Chronic Diseases. Rochester New York: MHH Publications, 2004.
  5. Burke BL, Arkowitz H, Menchola M. The efiicacy of motivational interviewing: a meta-analysis of controlled clinical trials. J Consult Clin Psych 2003; 71:843-61.
  6. Rubak S, Sandbæk A, Lauritzen T et al. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2005;55:305-12.
  7. Aspegren K. BEME-guide no.2: Teaching and learning communication skills in medicine - a review with quality grading of articles. Med Teach 1999;21:563-70.
  8. Egidius H. Pædagogik i det 21. århunderede. Gyldendals lærerbibliotek. København: Nordisk Forlag A/S, 2000:52-7.
  9. Hulsman RL, Ros WJG, Winnubst JAM et al. The effectiveness of a computer-assisted instruction programme on communication skills of medical specialists in oncology. Med Educ 2002;36:125-34.
  10. Silverman J, Kurtz S, Draper J. Skills for Communicating with Patients. Abingdon, Oxon: Radcliffe Medical Press, 1998:35-70.
  11. Stillman PL. Arizona clinical interview medical rating scale. Med Teach 1980;2:248-51.
  12. Altman DG. Practical Statistics for Medical Research. London: Chapman & Hall/CRC, 1999:404.