Effekten af gentagne målinger af generelle kvalitetsindikatorer

Introduktion: I projektet Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA) har man siden 2000 arbejdet med udvikling af generelle sundhedsfaglige standarder og tilhørende indikatorer. Sidstnævnte har dannet baggrund for to landsdækkende tværsnitsundersøgelser gennemført ved årsskiftet 2000/2001 og ved årsskiftet 2001/ 2002. Undersøgelsernes formål har været at belyse og følge kvaliteten på landets medicinske afdelinger i forhold til DGMA's standarder.

Materiale og metoder: For hvert sengeafsnit registreredes journalførte data fra 50 konsekutivt valgte akutte medicinske indlæggelser fra oktober 2000 og oktober 2001. Dataindsamlingen blev gennemført af erfarent personale efter grundig vejledning. Der blev anvendt pilotafprøvede validerede registreringsskemaer til elektronisk indtastning. Afsnitsvise resultater blev fremvist i anonymiseret form via internettet. Efter de to undersøgelser blev der gennemført interview med afdelingsledelser, med henblik på beskrivelse af best practice og efterfølgende udsendelse af idekatalog.

Resultater: I de to undersøgelser deltog 79 henholdsvis 82 sengeafsnit. Ved en sammenligning af resultater fra de 70 afsnit, der deltog i begge undersøgelser sås signifikante forbedringer for næsten alle målte variable. Et signifikant fald sås kun for dokumenteret skøn over indlæggelsesvarighed. Fyrre afsnit havde en signifikant forbedring på mindst en indikator fra første til anden undersøgelse. Ved opfølgende interview klarlagde man, at 89% af disse afsnit havde gennemført målrettede kvalitetsforbedrende tiltag
på baggrund af resultaterne.

Diskussion: Vurderet ud fra de målte indikatorer er der sket et kvalitetsløft inden for hovedparten af de belyste temaer. Gentagne målinger af generelle kvalitetsindikatorer med synliggørelse af resultater og mulighed for benchmarking ser ud til at være et brugbart middel til kvalitetsudvikling.

Registrering af indikatorer til belysning af organisatorisk og faglig kvalitet har gennem de seneste år vundet stor udbredelse internationalt [1]. Udvikling af indikatorer er oftest sket på foranledning af akkrediteringsselskaber, og indikatormåling anvendes som mere eller mindre obligatorisk supplement til den evaluering, der foregår i forbindelse med akkreditering af sygehuse [2, 3].

I Danmark har udvikling af indikatorer især fundet sted i de to landsdækkende kvalitetsprojekter Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA) og Det Nationale Indikatorprojekt (NIP). Mens man i sidstnævnte arbejder med sygdomsspecifikke indikatorer, er der i DGMA udviklet indikatorer for generel organisatorisk og faglig kvalitet med fokus på tværsektorielle patientforløb. Disse såkaldte generiske indikatorer har til formål at belyse kvaliteten i forhold til de generelle kvalitetsmål, der er specificerede i DGMA's standarder [4].

Ved årsskiftet 2000/2001 gennemførtes den første registrering af udvalgte indikatorer på en stor del af landets medicinske afdelinger. Undersøgelsen blev gennemført som en tværsnitsundersøgelse (TVU I) og er tidligere beskrevet i Ugeskrift for Læger [5]. Tværsnitsundersøgelsen blev ved årsskiftet 2001/2002 gentaget (TVU II) med deltagelse af størstedelen af de afdelinger, der medvirkede ved den første måling.

Formålet med denne artikel er at sammenholde resultaterne af de to tværsnitsundersøgelser og diskutere anvendeligheden af gentagne generiske indikatormålinger til evaluering og forbedring af organisatorisk og faglig kvalitet.

Materiale og metoder
Tværsnitsundersøgelser

For en detaljeret beskrivelse af design, validering af metode, praktisk gennemførelse og statistisk bearbejdelse af data fra tværsnitsundersøgelserne henvises til en tidligere publiceret artikel [5]. I forhold til TVU I gennemførtes TVU II uændret på følgende punkter: 1) afsnitsvis registrering af udvalgte kvalitetsindikatorer fra 50 konsekutivt valgte akutte medicinske indlæggelser fra oktober måned, 2) overvejende elektronisk indtastning direkte til DGMA's database ved brug af valideret registreringsskema, 3) dataregistrering ved erfaren læge og sygeplejerske efter mundtlig og skriftlig vejledning, 4) identiske indikatorer i de to undersøgelser for temaerne planlægning af indlæggelsesforløb, patientinformation, medicinering og genindlæggelser, og 5) frivillig deltagelse (et eller flere sengeafsnit pr. afdeling). Resultaterne blev opgjort separat for hvert afsnit.

I modsætning til TVU I registrerede man i TVU II indikatorer til belysning af kvaliteten af udskrivelsen, herunder epikriseventetid og epikriseindhold. Til gengæld udgik indikatorer vedrørende kliniske retningslinjer og interne ventetider. Pga. ændringer i registeringsskemaet blev der forud for dataindsamling gennemført pilotafprøvning og interobservatørvariationsundersøgelse ved dobbeltregistrering af 50 patientjournaler. Sidstnævnte viste en overensstemmelse på gennemsnitlig 84,2% (64-98%) for de valgte indikatorer.

Opfølgning af resultater mhp. kvalitetsudvikling

Fra præsentation af resultaterne i anonymiseret form på internettet (www.dgma.dk) i april 2001 havde de deltagende afdelinger seks måneder til at diskutere og eventuelt agere på resultaterne inden gennemførelse af TVU II. Fremvisning af resultaterne gav afdelingerne mulighed for at se egne resultater i forhold til resultaterne fra de øvrige deltagende afdelinger og i forhold til landsgennemsnittet.

I DGMA gennemførte man fem måneder efter TVU II en analyse af de deltagende afsnits resultater fra de to tværsnitsundersøgelser og udpegede de afsnit, der havde resultater, der lå signifikant over gennemsnittet to år i træk, og afsnit, der havde forbedret deres resultater signifikant mellem de to tværsnitsundersøgelser.

Efterfølgende blev afdelingsledelserne interviewet med henblik på at få afdækket: 1) mulige årsager til signifikant forbedrede resultater og 2) initiativer, der var igangsat som følge af den første tværsnitsundersøgelse.

Resultater

I alt 90 medicinske sengeafsnit deltog i TVU II. Af disse opfyldte 82 afsnit betingelsen om, at patienterne skulle være akut indlagte. Ni afdelinger deltog kun i TVU I, 12 afdelinger kun i TVU II. I Tabel 1 vises karakteristika for de deltagende afdelinger i de to undersøgelser. Sammenligninger af resultater fra de to undersøgelser er foretaget på baggrund af resultater fra de 70 sengeafsnit, der har deltaget i begge undersøgelser. De landsdækkende resultater er gengivet i Tabel 2 med angivelse af signifikante forbedringer/fald. Enkelte resultater er beskrevet mere detaljeret nedenstående.

Diagnosticering

I alt tre variable blev udvalgt til belysning af forhold vedrørende diagnosticering: 1) anførelse af en eller flere arbejdsdiagnoser senest dag 1, 2) frekvensen af patienter med allerede kendt diagnose og 3) overensstemmelse mellem aktionsdiagnosen og en af arbejdsdiagnoserne efter eksklusion af patienter med allerede kendt diagnose. For sidstnævnte fandtes i TVU II overensstemmelse hos 79,4% ± 1,3% på landsplan (afsnitsvis variation: 55-100%). Sammenlignet med ved TVU I sås en stigning på 3,5% (1,5-5,5%).

Planlægning i relation til udvalgte problemstillinger

Kvaliteten af den initiale planlægning (dokumenteret senest dag 1) blev belyst ved registrering af: 1) ordination af smertestillende medikamenter til patienter med smerter, 2) relevant udredning af årsag til temperaturforhøjelse, 3) dokumentation for kostvejledning/diæt for over- og undervægtige patienter og 4) plan for mobilisering af ikkemobile patienter.

En eller flere af disse problemstillinger forekom hos 73% af alle patienter (begge undersøgelser). I TVU I blev der samlet set taget stilling til 72,8% af de beskrevne problemstillinger og 75,9% i TVU II, en stigning på 3,1% (0,7-5,5%).

Patientinformation

Opfyldelse af lovfæstede krav om dokumentation om information givet til patienten om planlagt undersøgelse og behandling blev undersøgt ved registrering af journalførte oplysninger om dette senest dag 2. I TVU II var landsgennemsnittet steget med 3,8% (1,5-6,1%) fra 32,4% til 36,2%. I begge undersøgelser blev der påvist stor afsnitsvis variation: 0-91% i TVU I og 0-100% i TVU II.

Medicinordinationer

I begge undersøgelser blev der registreret fejl og mangler i forbindelse med medicinordination for de tre først ordinerede præparater (n=10.732 vs. n=10.766). Fuldstændig korrekte ordinationer blev defineret som ordinationer, der ikke var fejlbehæftede med hensyn til handelsnavn, administrationsform, dosis eller dosering. Procentdelen af fuldstændig korrekte ordinationer ses i Fig. 1 . For landsgennemsnittet sås der en mindre, men signifikant stigning på 2,1% (1,1-3,1%).

Som det ses af Tabel 1, anvender man på to tredjedele af de deltagende afsnit ét medicinordinationssystem. I TVU II var andelen af korrekte ordinationer 88% for afsnit med ét ordinationssystem mod 81% for afsnit uden enstrenget ordination (p < 0,001). I TVU I var tendensen endnu mere markant (88% vs. 76%).

Opfølgning af resultater

Samtlige afdelingsledelser fra de 70 afsnit blev fem måneder efter TVU II spurgt, om de ville deltage i en interviewundersøgelse (i alt 55 afdelingsledelser). I alt 53 afdelingsledelser (eller en repræsentant herfra) fra 67 afsnit deltog. To afdelingsledelser ønskede af resursemæssige årsager ikke at deltage. Interviewene blev foretaget i oktober/november 2002. Telefoninterviewene varede 15-30 min.

For de otte indikatorer, der blev målt i begge tværsnitsundersøgelserne, opnåede 40 ud af de 70 afsnit en signifikant forbedring på mindst en indikator mellem de to undersøgelser (57%). Det antal afsnit, der på de enkelte indikatorer ligger signifikant over gennemsnittet to år i træk eller har forbedret deres resultat signifikant mellem de to tværsnitsundersøgelser, er vist i Tabel 3 .

Som det fremgår af tabellen, har flest afsnit haft signifikante forbedringer på indikatorer inden for diagnostisering, medicinering, ernæring og patientinformation.

Ud af de 40 afsnit, som har en signifikant forbedring på mindst en indikator mellem de to undersøgelser, har man på 33 afsnit (89%) gennemført en innovation, her forstået som ændrede arbejdsgange, igangsatte projekter, målrettet undervisning etc. på områder, hvor der er påvist signifikante forbedringer mellem de to tværsnitsundersøgelser. På fire afsnit har man ikke gjort noget aktivt og mener, at det forbedrede resultat beror på en tilfældighed. Ledelserne fra de resterende tre afsnit blev ikke blev interviewet.

Igangsatte initiativer og erfaringer fra afdelinger med gode resultater er beskrevet i et idekatalog, der blev udsendt til de medicinske afdelinger i januar 2003.

Diskussion

Fordele og ulemper ved det undersøgelsesdesign, der er anvendt i DGMA's tværsnitsundersøgelser, er diskuteret i en tidligere publiceret artikel om TVU I [5]. De anvendte indikatorer er udledt så direkte som muligt fra DGMA's standarder. De fleste indikatorværdier udtrykker således graden af målopfyldelse i relation til en eller flere delstandarder. Dette gælder bl.a. for dokumentation af patientinformation og medicinering. Andre indikatorer belyser mere indirekte målopfyldelse i forhold til standarder, herunder f.eks. akutte genindlæggelser og overensstemmelse mellem arbejds- og aktionsdiagnose.

Internationalt anvendes indikatormålinger hyppigst til belysning af sygdomsspecifikke kvalitetsmål, og der udvikles til stadighed nye indikatordatabaser, hvoraf nogle er tilgængelige via internettet [6, 7]. De fleste sygdomsspecifikke indikatorer kræver løbende registrering af indikatordata. Da det samtidig er nødvendigt at korrigere sygdomsspecifikke indikatorværdier for prognostiske faktorer [8], vil datamængden og resurseforbruget ved såvel dataindsamling som dataanalyse være større end ved gennemførelse af tværsnitsundersøgelser som de her beskrevne. Til gengæld viser resultaterne fra tværsnitsundersøgelserne - med inddragelse af 50 patientforløb en gang om året - et øjebliksbillede og er ikke en fuldstændig fremstilling af alle patientforløb i det pågældende afsnit.

For bedømmelse af anvendeligheden af såvel generiske som sygdomsspecifikke indikatormålinger er det afgørende, i hvor høj grad resultaterne i praksis anvendes til løbende kvalitetsudvikling [9, 10].

De afdelinger, der har deltaget i DGMA's tværsnitsundersøgelser, har forskellig struktur og patientsammensætning. Vilkårene for opfyldelse af de beskrevne standarder - og dermed opnåelse af tilfredsstillende indikatorværdier - kan derfor være forskellige fra den ene afdeling til den anden. De generelle standarder beskriver imidlertid en række forhold, som bør tilstræbes opfyldt for alle patienter (korrekt diagnosticering, korrekt medicinering, patientinformation etc.). Det må derfor opfattes som væsentlig information for den enkelte afdeling at kende sit eget niveau for dokumentation af disse ydelser.

Undersøgelser i udlandet af fagpersoners reaktion på resultatet af indikatormålinger har vist betydelig skepsis og ret beskeden anvendelse af resultaterne blandt klinikere [11]. Det er derfor en almindelig opfattelse, at indikatormålinger i sig selv ikke er tilstrækkelige til at stimulere til kvalitetsforbedrende tiltag. De i TVU II påviste signifikante forbedringer på landsplan tyder imidlertid på, at man på nogle afsnit har reageret alene på baggrund af synliggørelse af resultaterne. Alternativt kunne resultaterne afspejle en løbende forbedring af journalføringspraksis uden relation til DGMA's undersøgelser. Den direkte sammenhæn g mellem konkrete lokale initiativer og signifikante forbedringer er derfor søgt klarlagt ved den uddybende interviewundersøgelse, der blev foretaget efter TVU II.

I litteraturen findes kun enkelte studier, hvor man har gennemført en national registrering af indikatordata som stikprøvetagning fra journalmateriale. Rudd et al fandt signifikante forbedringer for behandling af apopleksipatienter efter 18 måneder. Mellem de to undersøgelser modtog afdelingerne egne resultater, og der blev afholdt regionale workshopper [12]. Tilsvarende erfaringer er opnået ved multicenterundersøgelser i mindre målestok for bl.a. geriatriske patienter [13] og patienter med hoftefraktur [14].

I udlandet peger man i flere studier på, at benchmarking er en velegnet metode til udveksling af erfaringer vedrørende arbejdsprocesser inden for sundhedsvæsenet [15, 16].

Det har været muligt ud fra DGMA's tværsnitsundersøgelser at identificere afsnit, som i forvejen havde resultater, der var signifikant over landsgennemsnittet, og de afsnit, der havde forbedret deres resultat signifikant mellem de to tværsnitsundersøgelser. Det har ligeledes været muligt gennem interview med afdelingsledelserne fra disse afsnit, at identificere mulige årsager til signifikante forbedringer.

I benchmarkingprocessen indgår der ofte økonomiske analyser af bl.a. resurseanvendelse, og i flere studier peger man på, at en kombination af økonomisk analyse og kvalitetsindikatorer i benchmarking er at fortrække [15]. Erfaringer fra udlandet viser, at benchmarking i betydeligt omfang kan medvirke til øget produktivitet, reduktion i omkostningsniveauet, større brugertilfredshed og mere tilfredse medarbejdere [17].

Vi har i denne undersøgelse ikke haft fokus på det økonomiske aspekt. Hvorvidt nogle afdelinger har bedre vilkår end andre til at opnå best practice er ikke belyst. Dette vil være et væsentligt aspekt at få klarlagt i fremtiden.

Konklusion

Registrering af generiske indikatordata ved gentagne tværsnitsundersøgelser sammenholdt med opfølgende interview er efter foreløbige erfaringer velegnet som basis for kvalitetsudvikling på udvalgte områder. Tværsnitsundersøgelser kræver relativt få resurser, udpeger lokale indsatsområder og muliggør statistisk holdbar monitorering af virkningen af kvalitetsforbedrende tiltag over tid.

Via telefoninterview med afdelingsledelserne har det været muligt at få identificeret årsager til de gode resultater, og metoden er velegnet til at få beskrevet best practice inden for en række væsentlige sundhedsfaglige kerneydelser.

Lisbeth Rasmussen, Den Gode Medicinske Afdeling,
Amager Hospital, Hans Bogbinders Allé 3, DK-2300 København S.

Antaget den 26. juni 2003.

H:S Amager Hospital, Den Gode Medicinske Afdeling.