Effekten af gruppebaseret uddannelse af patienter med type 2-diabetes

Patientuddannelse betragtes i dag som en nødvendig del af behandlingen af type 2-diabetes (T2DM), og der er i de seneste år offentliggjort flere studier af effekten af patientuddannelse. Effekten har generelt været svær at vurdere, da interventionerne har været rettet mod både enkeltindivider og grupper med såvel type 1-diabetes som T2DM. Med den danske medicinske teknologivurdering af behandling af T2DM fra 2003 [1] kunne man således ikke påvise, at der var evidens for en effekt af patientuddannelse ved T2DM. Siden har Trudi Deakin et al [2] i 2005 udarbejdet en metaanalyse af effekten af gruppeundervisning af patienter med T2DM. Effekten skulle primært måles på glykæmisk kontrol (HbA1c ), patienttilfredshed og livskvalitet. Sekundært undersøgte man betydningen af organisationen (primær- eller sekundærsektor), undervisernes uddannelse og de pædagogiske principper samt omfanget af undervisningen.

Formålet med nærværende gennemgang af metaanalysen og nyligt publicerede studier på området er at give et opdateret grundlag for planlægning af uddannelsestilbud til T2DM-patienter.

Metaanalysen
Materiale og metoder

Litteratursøgningen blev foretaget i The Cochrane Library, MEDLINE, CINAHL, ERIC, PsycINFO, EMBASE, NHS EED og en række mindre kendte databaser dækkende fra databasernes etablering til februar 2003. Den elektroniske søgning blev suppleret med gennemgang af diverse referencelister og kontakt til eksperter inden for området. Kontrollerede studier med eller uden randomisering foretaget med patienter, der var diagnosticeret efter internationale kriterier (NDAG 1979, WHO 1980, WHO 1985, ADA 1997, WHO 1999) blev inkluderet. Studierne skulle mindst have en evaluering efter minimum seks måneder mellem baseline-vurdering og revurdering og måtte kun inkludere patienter med T2DM. Interventionerne skulle foregå i primær- eller sekundærsektoren og have mindst seks personer i gruppeundervisning bestående af minimum en times undervisning. Kontrolgrupperne skulle modtage standardbehandling og kunne stå på venteliste til den undersøgte intervention. Analysens primære effektmål var HbA1c og sekundært fasteblodglukose, kropsvægt, body mass index (BMI), blodtryk, lipidprofil, livskvalitet, patienttilfredshed, viden om sygdommen, levevaner, bivirkninger, udvikling af senkomplikationer og mortalitet.

Den videnskabelige kvalitet af de inkluderede randomiserede studier blev vurderet og kategoriseret i tre grader efter metoder beskrevet af Jadad et al [3] og Schulz et al [4]. To uafhængige bedømmere gennemgik studierne, og enighed om vurdering blev opnået med kappastatistik [5].

Resultater

Af titler eller abstrakter fra 4.598 publikationer blev 193 inkluderet eller krævede mere detaljeret gennemgang. Af disse blev 13 publikationer baseret på 11 studier inkluderet. Otte var randomiserede. To af de randomiserede studier havde moderat risiko for bias og seks havde høj risiko for bias. Årsagerne til eksklusion af studier var inkludering af type 1-diabetes-patienter, manglende kontrolgruppe, for kort tid mellem baseline-vurdering og revurdering, irrelevante effektmål og individuel undervisning som kointervention.

I alt blev 1.532 patienter fra de 11 studier inkluderet med 742 (48%) i interventionsgruppen. Patientantallet varierede fra 36 til 314. Der var lige mange mænd og kvinder, og gennemsnitsalderen var 51-65 år. I syv studier var varigheden af diabetes 6-9 år, og i to studier var patienterne diagnosticeret inden for et år.

Omfanget af interventionerne varierede fra seks timer på to år til 52 timer på et år. Syv interventioner var organiseret i primærsektoren. Der var en eller flere undervisere involveret, og deres faglige baggrund varierede med et flertal uddannet som læge, diætist eller sygeplejerske.

Effekten blev vurderet efter kort tid (4-6 måneder) og lang tid (12-14 måneder og to år). Analysen var baseret på direkte gruppesammenligninger og ikke på sammenligninger af ændringer fra baseline.

I Tabel 1 er effekten på udvalgte parametre vist. Alle forskelle mellem grupperne var til fordel for interventionsgruppen. Der var effekt på flere parametre herunder HbA1c.

På grund af heterogenitet kunne resultater fra flere studier ikke indgå i metaanalyserne. Livskvalitet blev belyst i to studier - begge uden effekt af interventionen, og patienttilfredshed blev belyst i et studie, hvor man påviste effekt af interventionen. Efter pooling af data fra tre studier kunne der ikke påvises effekt på mortalitet efter 12-14 måneder.

Diskussion og konklusioner

Forfatterne konkluderede, at der er evidens for, at gruppeundervisning af patienter med T2DM effektivt kan forbedre den glykæmiske kontrol og patienternes viden om sygdommen efter såvel kort som lang tid. Den dokumenterede effekt på 1,4 procentpoint og 0,8 procentpoint på HbA1c efter henholdsvis kort og lang tid opfattes som klinisk relevant, da et procentpoint lavere HbA1c er associeret med en 21% lavere relativ risiko for udvikling af komplikationer [6]. Der var ligeledes signifikant effekt på HbA1c efter to år. Resultatet, som imidlertid kun er baseret på to studier med relativt kortvarige interventioner (tre og fire timers undervisning om året), bør derfor bekræftes i nye langtidsstudier. Resultaterne er ikke påvirket af, om interventionerne blev leveret fra primær- eller sekundærsektoren, hvilke professionelle sundhedsmedarbejdere der forestod undervisningen, eller omfanget af undervisningen.

Forfatterne tager forbehold for resultatet, da kvaliteten af studierne var forholdsvis ringe og havde en grad af heterogenitet, som ikke gjorde pooling af data mulig for alle effektmål. Metaanalysen giver ikke svar på betydningen af de pædagogiske principper, f.eks. baseret på empowerment og voksenpædagogiske principper samt effekten af undervisning på patienttilfredshed, livskvalitet og sundhedsøkonomi.

Kommentarer til metaanalysen og nyere studier

For en række effektmål kunne man i metaanalysen ikke påvise signifikant effekt af gruppeundervisning. Der var en tendens til positive ændringer af kropsvægt. Kropsvægten var signifikant reduceret efter 12 måneder, men resultatet er overvejende båret af en undersøgelse fra et diabetescenter, hvor man fandt et vægttab på 7 kg i interventionsgruppen. Der savnes i øvrigt studier med måling af livvidde.

Livskvalitet blev målt med forskellige spørgeskemaer, som inden for visse sygdomss pecifikke områder viste signifikante ændringer. Ved brug af generiske skemaer kunne der ikke påvises nogen effekt. En forklaring på dette kan være generiske skemaers manglende sensitivitet over for ændringer, der er specifikt relateret til diabetes.

Patienternes viden om sygdommen blev signifikant forbedret. Analysen er baseret på tre studier, hvoraf to havde 3-4 timers undervisning om året. Viden i sig selv giver ikke nødvendigvis sundhedsmæssige forbedringer, men betragtes som en relevant forudsætning for ændring af levevaner og dermed for eventuelle forbedringer af objektive sundhedsparametre.

Forfatterne valgte med god grund at fokusere på undervisning, der var gruppebaseret til patienter med T2DM. Ved individuel undervisning opnås der ikke den samme dynamik og erfaringsudveksling, som kan være til stede i grupper. Differentieringen mellem de to typer af diabetes er relevant, da fokus for undervisningen er forskellig.

Selv om metaanalysen ikke er begrænset til randomiserede studier, er den af høj kvalitet og giver en kritisk og fremadrettet vurdering af den på det givne tidspunkt relevante litteratur. I en aktuel MEDLINE-søgning foretaget efter review'ets søgeperiode blev der fundet fire nye randomiserede studier, og i tre af disse bekræftes den positive effekt af gruppeundervisning på metabolisk kontrol udtrykt med effekter på HbA1c på 0,3-1,4% [7-10]. Kvaliteten af studierne var moderat på grund af manglende oplysninger om randomiseringsprocedure og blinding af tester eller forsker. I de fire studier sås der desuden positive ændringer af BMI og livskvalitet, mens der ikke var effekt på blodtryk og triglycerider.

Gruppeundervisning bør således umiddelbart anbefales og tilbydes alle danske T2DM-patienter. Hvilke patienter der profiterer af undervisningen, og hvorledes den mest hensigtsmæssigt og effektivt organiseres, er uvist. Der er allerede etableret diabetesskoler mange steder i landet, og de er ganske forskellige med henblik på timetal, organisatorisk forankring og pædagogisk indhold. For at afklare disse forhold er en løbende monitorering og evaluering af disse skoleforløb derfor vigtig i de kommende år.

Effekten af gruppebaseret uddannelse af patienter med type 2-diabetes

Referencer