Effekten af obstetrisk færdighedstræning med fantomer for læger i gynækologisk-obstetrisk uddannelsesstilling

Introduktion: Formålet med studiet var på obligatorisk special- lægekursus at vurdere effekten af færdighedstræning med fantomer i amnioninfusion, forløsning af et foster med fastsiddende skuldre, vaginal forløsning af underkropspræsentation (UK), håndtering af postpartumblødning, vakuumforløsning og udtagning af skalpblodprøve.

Materiale og metoder: Der indgik 44 læger i uddannelsesstilling i undersøgelsen, som var deskriptiv og også en behovsanalyse. Kursisterne foretog selvevaluering på en rangskala af fortrolighed med færdighederne før og efter træningen. Statistisk metode: Mann-Whitney-test.

Resultater: Ved fire af de seks trænede færdigheder: amnioninfusion, forløsning af et foster med fastsiddende skuldre, vaginal forløsning af UK og håndtering af postpartumblødning scorede kursisterne efter træning signifikant højere end før træning, hvorimod øgning i score for vakuumforløsning og udtagning af skalpblodprøve ikke var statistisk signifikant. I alt 84% beskrev, at de havde manglet obstetrisk færdighedstræning.

Diskussion: Ved færdighederne forløsning af et foster med fastsiddende skuldre og vaginal forløsning af UK scorede kursisterne lavt forud for træning, og det var i ringe omfang relateret til det antal måneder, kursisten havde arbejdet i specialet. Sandsynligvis fordi disse færdigheder kun kan læres ved fantomtræning. Ved vakuumforløsning, udtagning af skalpblodprøve og til dels håndtering af postpartumblødning scorede kursisterne højere forud for træning, og det ser ud til at blive indlært med tiden, idet scoren steg med antal måneders arbejde i specialet. Ved amnioninfusion scorede kursisterne meget lavt inden træningen, og det blev vurderet som udtryk for manglende implementering. Træning i amnioninfusion er velegnet til fantomtræning. Anvendeligheden af selvevaluering diskuteres.

Speciallægekommissionen forventer, at varigheden af speciallægeuddannelsen kan nedsættes [1]. I gynækologi og obstetrik vil det indebære, at uddannelsessøgende ikke længere vil komme til at have to til tre etårige introduktionsstillinger forud for, at kursusstilling søges. Det vil bl.a. stille krav om en mere effektiv speciallægeuddannelse med færdighedstræning.

Formålet med dette arbejde var for læger i uddannelsesstilling i gynækologi og obstetrik at vurdere: 1) effekten af færdighedstræning i vakuumforløsning, vaginal forløsning af underkropspræsentation (UK), forløsning af et foster med fastsiddende skuldre, amnioninfusion, udtagning af skalpblod-prøve og håndtering af postpartumblødning bedømt ud fra kursisters selvvurderede fortrolighed med færdighederne før og efter færdighedstræning med fantomer på et obligatorisk speciallægekursus, 2) omfanget af tidligere færdighedstræning, herunder om tidligere træning havde indflydelse på selvvurderet fortrolighed med udvalgte færdigheder, 3) behovet for obstetrisk færdighedstræning og 4) sammenhæng mellem antal måneder og eventuelt arbejdsfunktion som bagvagt i obstetrik og selvvurderet fortrolighed med færdighederne.

Behovet for systematisk færdighedstræning og evaluering af kompetencer i obstetrik diskuteres både nationalt og internationalt [2, 3], men der er ikke tidligere beskrevet danske arbejder om obstetrisk færdighedstræning. Denne undersøgelse har således både karakter af en behovsanalyse og har hypo- tesegenererende karakter.

Materiale

Materialet omfattede 44 læger i uddannelsesstilling i gynækologi og obstetrik. Disse deltog som kursister i de obligatoriske speciallægekurser i obstetrik i årene 2001 (24 kursister) og 2002 (20 kursister).

Metoder

Undersøgelsen var en deskriptiv undersøgelse og en behovsanalyse. Evalueringen foregik med anonyme spørgeskemaer. Kursisterne anførte egen vurdering af fortroligheden med at udføre de seks obstetriske procedurer dagen før og igen efter gennemførelsen af færdighedstræning. Kursisterne havde ikke adgang til at se deres egne svar udfyldt inden træningen.

Kursisterne blev bedt om for hver færdighed at angive en score på en rangskala fra 1 til 5. Score 1 refererede til »Jeg er slet ikke fortrolig med denne procedure. Jeg føler altid, jeg har brug for hjælp, råd, støtte eller indgriben af mere erfaren kollega«; og en score 5 refererede til »Jeg er helt fortrolig med håndgrebene/obstetriske hændelser. Jeg føler aldrig, jeg har brug for hjælp, råd, støtte eller indgriben af mere erfaren kollega«.

Derudover blev der spurgt til tidligere obstetrisk færdighedstræning, egen vurdering af behov for færdighedstræning og antal måneder i arbejde som for- og bagvagt på en gynækologisk-obstetrisk afdeling.

Der er i analysen set på sammenhæng mellem antal måneder i specialet og selvvurderet fortrolighed og for udvalgte færdigheder på sammenhængen mellem tidligere færdighedstræning og score forud for denne træning og på, hvordan de, der havde fungeret som bagvagt, selvevaluerede sig for udvalgte færdigheder.

Statistik

Data er bearbejdet i Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) med beregning af gennemsnit og medianer. Der er anvendt nonparametrisk statistisk metode med Mann-Whitney-test til sammenligning af fortrolighed med at udføre en procedure før og efter træning. Signifikansniveau er fastsat til 0,05.

Beskrivelse af træningsprogrammerne

Der blev trænet seks færdigheder: 1) vakuumforløsning, 2) vaginal UK-forløsning, 3) forløsning af et foster med fastsiddende skuldre, 4) amnioninfusion, 5) udtagning af skalpblodprøve og 6) håndtering af postpartumblødning.

For hvert af emnerne blev der i plenum gennemgået en PowerPoint-præsentation illustreret med foto af håndgrebenes elementer vist detaljeret på et fødefantom og en enkel tekst (Fig. 1 ). For hvert emne var der udarbejdet et kompe-tencetræningsskema med kolonnerne: 1) Mål for klinisk færdighed, 2) Håndgreb, 3) Nødvendig viden, 4) Baggrundsviden (med referencer), 5) Sikkerhed/risiko og 6) Evaluering af opnået færdi ghed. Derefter blev kursisterne fordelt i grupper på 3-5 personer og roterede mellem workstations af en halv times varighed. Træningen havde overvejende karakter af fantomtræning i enkeltfærdighederne, for håndtering af postpartumblødning indgik der dog enkelte elementer af teamtræning.

Resultater

I alt 74% (32/43) af kursisterne havde tidligere gennemgået en eller anden form for obstetrisk færdighedstræning; overvejende ved kurser hos Foreningen af Yngre Gynækologer, enkelte på kursus i egen afdeling, andre ved individuel undervisning, eller de havde selv trænet på et fødefantom. Tre havde deltaget i advanced life support in obstetrics (ALSO)-kursus. Tidligere træning havde primært drejet sig om vaginal forløsning af underkrop, tangforløsning og forløsning af et foster med fastsiddende skuldre. Tidligere træning var så usystematisk og data så usikre, at der kun er valgt at se på vaginal forløsning af underkrop og forløsning af et foster med fastsiddende skuldre i analyserne.

I alt 84% (36/43) oplyste, at de havde savnet obstetrisk færdighedstræning i uddannelsesforløbet.

Kursisterne havde haft gennemsnitlig 36,3 måneders (14-75 måneder) ansættelse på en gynækologisk obstetrisk afdeling.

Af Tabel 1 fremgår gennemsnit, medianer og percentiler for score før og efter træning.

Af Tabel 2 fremgår antal kursister fordelt i hver kategori af selvevalueret score 1-5 før og efter træning.

Ændringer i score fra før til efter træning var statistisk signifikant for amnioninfusion, forløsning af et foster med fastsiddende skuldre, vaginal forløsning af UK og håndtering af postpartumblødning, men ikke signifikant for vakuumforløsning og udtagning af skalpblodprøve.

For forløsning af et foster med fastsiddende skuldre og vaginal forløsning af UK blev score for fortrolighed inden træning opdelt efter, om man tidligere havde modtaget træning. For forløsning af et foster med fastsiddende skuldre var scoren før færdighedstræning hhv. 2,76 og 2,0 (p=0,78) for dem, der havde modtaget, og dem, der ikke havde modtaget forudgående træning, og for vaginal forløsning af UK hhv. 2,38 og 1,81 (p=0,165).

Score for fortrolighed inden træning blev sammenholdt med antal måneder i specialet og fremgår af Fig. 2 , Fig. 3 og Fig. 4 , der viser hhv. forløsning af et foster med fastsiddende skuldre, vakuumforløsning og amnoininfusion. For forløsning ved amnioninfusion og et foster med fastsiddende skuldre antyder sammenhængen, at selv mange måneder i specialet ikke i sig selv gav øget fortrolighed med færdigheden. Samme sammenhæng sås for vaginal forløsning af UK (data ikke anført). For vakuumforløsning er der muligvis en sammenhæng, således at mange måneder i specialet ser ud til at give højere score for fortrolighed. Lignende sammenhænge sås for udtagning af skalpblodprøve og til dels for håndtering af postpartum blødning (data ikke anført).

I alt 33% (14/43) havde fungeret som bagvagt, uden at der var en speciallæge til stede på afdelingen. I denne gruppe selvevaluerede 64% (9/14) kun et eller to for fortrolighed med forløsning af fastsiddende skuldre og/eller vaginal forløsning af UK. Der er kun valgt at se på disse to færdigheder, da de generelt blev scoret lavt af alle inden færdighedstræningen, og da det er færdigheder, der skal kunne anvendes uopsætteligt i en akut situation.

Diskussion

Blandt kursisterne anførte 84%, at de havde savnet obstetrisk færdighedstræning. Der ses effekt af færdighedstræningen, idet fire færdigheder blev vurderet med statistisk signifikant højere score for fortrolighed efter træning.

Materialet er baseret på selvevalueret opfattelse af fortrolighed. Det er beskrevet, at pålideligheden for selvvurderet fortrolighed generelt er dårlig, men dog lidt højere for færdigheder, som de undersøgte er godt bekendt med [4]. I en nyere oversigt [5] kritiseres dog præmisserne for konklusionerne i tidligere arbejder om selvevaluering, bl.a. ud fra valget af guldstandard. Dvs. at der ved vurdering af værdien af selvevaluering ikke foreligger eksterne evalueringer at sammenligne selvevalueringen med. Udvikling af metoder til vurdering af klinisk kompetence anføres at være en af udfordringerne inden for medicinsk uddannelse [6].

De færdigheder, som kursisterne skulle selvevaluere, må forudsættes bekendt, og det medfører muligvis bedre pålidelighed af scoringen. En indikator for, at selvevaluering kunne benyttes, er, at de færdigheder, hvor man scorede højt inden færdighedstræningen, var vakuumforløsning og udtagning af skalpblodprøve, der begge udføres hyppigt. Det illustreres også af, at der er en sammenhæng mellem antal måneder i specialet og en højere score for fortrolighed.

Omvendt kan det bemærkes, at for netop vakuumforløsning og håndtering af postpartumblødning, hvor kursisterne scorede højt inden træningen, blev der af flere efterfølgende anført, at de muligvis havde scoret for højt, og deres håndtering før træningen havde været usystematisk. Muligvis selv-evaluerede kursisterne sig selv ud fra, hvad de mente, at forventningen til en kursist på deres niveau burde være. Data er dog ikke tilstrækkelige til at belyse dette.

Der er usikker sammenhæng mellem en selvvurderet forbedret fortrolighed med en procedure og en egentlig bedre kompetence [7]. Dette har vi ikke haft mulighed for at vurdere, da færdighedstræningen så skulle indbefatte en test af kursisterne i klinisk praksis.

Færdigheder som vakuumforløsning, udtagning af skalp-blodprøve, amnioninfusion, forløsning af fostre med fastsiddende skuldre og vaginal forløsning af UK kan evalueres på et fantom i form af objective structured clinical examination (OSCE) [8]. Vakuumforløsning, udtagning af skalpblodprøve og amnioninfusion vil også kunne testes i klinikken ved struktureret klinisk observation. Forløsning af fostre med fastsiddende skuldre og vaginal forløsning af UK er så sjældent forekommende, at det ikke er muligt at teste i klinisk praksis.

For amnioninfusion, der er et relativt simpelt indgreb, scorede kursisterne lavt trods mange måneders arbejde på en obstetrisk afdeling, hvilket formentlig afspejler mange fødesteders manglende implementering. Det er problematisk, da amnioninfusion anbefales rutinemæssigt i visse situationer for at forebygge meconiumaspiration [9, 10]. Resultaterne afspejler samtidig, at amnioninfusion er en færdighed, der er velegnet til fantomtræning.

Der har aldrig på danske obstetriske afdelinger været tradition for at evaluere kompetencer hos ikkespeciallæger, der har bagvagtsfunktion. Tallene er små, men ud fra et patientsikkerhedsmæssigt syn synes det diskutabelt, at 63% (9/14) af dem, der har fungeret som bagvagt uden tilstedeværelse af anden speciallæge, anfører en score, der indikerer, at de ikke behersker procedurer som forløsning af fostre med fastsiddende skuldre og vaginal forløsning af UK. I udtalelser fra Patientklagenævnet i sager med fastsiddende skuldre og efterfølgende skadet barn vurderer man behandlingen som værende under anerkendt faglig standard, hvis der ikke er anvendt de korrekte håndgreb.

Konklusion er, at undersøgelsen viser et behov for systematisk obstetrisk færdighedstræning. Resultaterne antyder, hvilke færdigheder der kan trænes i hhv. introduktionsuddannelsen og hoveduddannelsen. I målbeskrivels erne i gynækologi og obstetrik [11] er f.eks. planlagt, at kompetencen »stille indikationen for og anlægge vakuumekstraktion« skal læres ved fantomtræning og i klinisk praksis på introduktionslægeniveau. Det underbygges af de foreliggende data. Undersøgelsen kan dog ikke vise, om færdigheder lært på fantomer kan overføres til klinisk praksis. Her vil objektiv test i klinisk praksis være nødvendig.

Litteraturen om obstetrisk træning [12-20] er relativt begrænset og er gennemgået i et dansk arbejde [1] og i et britisk arbejde [3], hvor det anføres, at det er vanskeligt at vurdere effekten af obstetriske uddannelsesinitiativer og ikke muligt at sammenligne dem.

Et perspektiv kunne være, at de obstetriske U-kurser blev udviklet fra træning i enkeltfærdigheder til også at omfatte teamtræning, med træning i kommunikation, samarbejde og klinisk beslutningstagen. Vores undersøgelse viser dog, at der også er behov for træning af enkeltfærdigheder under hoveduddannelsen. Opbygning af komplekse scenarier omfattende teamtræning er udfordrende og vil kræve udvikling af pædagogiske kompetencer hos underviserne. Perspektiverne for træning på U-kurserne kunne være kompleks teamtræning, der involverer flere faggrupper og specialer f.eks. i emner som håndtering af svær præeklampsi, intra- og postpartumblødning og vanskelig eventuel ikke gennemførlig vakuumforløsning med efterfølgende akut sectio. Visionen må være at udvikle denne træning i samarbejde med andre faggrupper, såsom jordemødre og sygehjælpere, sekretærer, portører og læger og sygeplejersker fra andre specialer som anæstesi og neonatologi.

Jette Led Sørensen, Juliane Marie Centeret 4221, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: jetteled@rh.dk

Antaget den 20. oktober 2003.

H:S Rigshospitalet, Juliane Marie Centeret, Obstetrisk Klinik,

H:S Hvidovre Hospital, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling og

Amtssygehuset i Herlev, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling.