Efterforløbet af molagraviditet kompliceret af ovarielt hyperstimulationssyndrom

Ovarielt hyperstimulationssyndrom (OHSS) ses oftest som iatrogent induceret i forbindelse med anvendelse af gonadotropiner i fertilitetsbehandling. Patofysiologien er delvist ukendt. Den vaskulære permeabilitet øges, og væskeskift fra det intra- til det ekstravaskulære rum fører til hypovolæmi og hæmokoncentration. I lette tilfælde ses der forstørrede polycystiske ovarier og gastroentestinale gener; i svære tilfælde ses der elektrolytforstyrrelser, hydrothorax, ascites, nyresvigt og koagulationsforstyrrelser. OHSS kan være livstruende. Spontant OHSS ved molagraviditet er sjældent og kun kasuistisk beskrevet [1, 2]. Mola hydatidosa skyldes en abnorm befrugtning med to sæt paternelle og eventuelt et ekstra sæt maternelle kromosomer. Histologisk kan mola inddeles i komplet, der oftest er diploid, og partiel, der oftest er triploid. Makroskopisk ses der blæredannelse af villi chorii (Figur 1 ). Ved partiel mola kan der ses fosteranlæg, der oftest vil være svært misdannet. Vi præsenterer en sygehistorie med spontant OHSS efter en afsluttet graviditet, der histologisk viste partiel mola.

SYGEHISTORIE

En 29-årig kvinde med en spontan graviditet fik foretaget nakkefoldsskanning af fosteret ved gestationsalder (GA) 11 uger + 4 dage. Der sås et levende foster på 51 mm med normal nakkefold og ingen tegn på mola. Risikoberegning for trisomi 21 var 1:256. Moderkagebiopsien viste triploidi 69,XXY. En ultralydundersøgelse ved GA 14 uger + 5 dage viste forstørrede cystiske ovarier, der målte hhv. 76 × 62 × 72 mm og 90 × 54 × 85 mm. Graviditeten blev afbrudt ved GA 15 uger + 0 dage med mifepriston og misoprostol og efterfølgende evacuatio uteri. En histologisk undersøgelse viste partiel mola.

To dage efter blev patienten indlagt med mave-smerter. Abdomen var udspilet, uterus velkontraheret, og patienten var afebril. En ultralydundersøgelse viste væske i fossa Douglasi og bilaterale polycystiske ovarier hver med en diameter på 14 cm. Patienten responderede på behandling med laksantia og blev udskrevet efter to dage. Tre dage senere blev hun genindlagt pga. tiltagende mavesmerter, kortåndethed og ødemer. Ved fornyet ultralydundersøgelse sås der 1 l ascites, uændrede store polycystiske ovarier og en tom uterinkavitet. Blodprøver viste hyponatriæmi, hypoalbuminæmi og faldende serum (S)-humant choriongonadotropin (hCG)-værdier fra 151.000 til 5.220 IE/l. Østradiolkoncentrationen var > 13.000 pmol/l (midtcyklus 240-2.400 pmol/l), cancerantigen (CA)-125 var 1.340 kIE/l (< 35), og flere androgenmetabolitter var svært forhøjede (Tabel 1 ). På mistanke om OHSS blev patienten behandlet med intravenøst indgivet væske, diuretika, smertestillende midler og tromboseprofylakse. En røntgenundersøgelse af thorax viste normale forhold. Symptomerne aftog gradvist, og patienten blev udskrevet ni dage efter genindlæggelsen. Fire måneder senere var alle blodprøverne og ovarierne normale.

DISKUSSION

Høje S-hCG-værdier, som ofte ses ved mola, menes at være et led i OHSS-patogenesen, enten direkte eller indirekte via øget produktion af vasoaktive substanser. Hos patienten i sygehistorien tiltog symptomerne på OHSS trods faldende S-hCG-værdier, hvilket tydede på, at høj S-hCG i sig selv ikke er den eneste betydende faktor. I litteraturen findes tilsvarende, at teorien om vasoaktive substanser udløst af høj S-hCG- koncentrationen ikke alene kan forklare OHSS. Ætiologien menes at være multifaktoriel og er fortsat delvist ukendt [1-3]. Genmutationer i receptoren for det follikelstimulerende hormon, der øger følsomheden for S-hCG, er en mulig patofysiologisk faktor i nogle tilfælde af spontant OHSS [2]. Patienten i sygehistorien havde svært forhøjet koncentration af CA-125, der - omend den er uspecifik - anvendes som tumormarkør for ovariecancer. Scarpellini & Scarpellini har beskrevet korrelation mellem højt CA-125-niveau og risiko for udvikling af OHSS hos kvinder, der var i gonadotropinbehandling [4]. Højt CA-125-niveau ved OHSS bør således ikke forveksles med malignitet. Forhøjede androgenniveauer er beskrevet ved OHSS efter trofoblastsygdom og blev her tilskrevet øget ovariel produktion i thecaluteincellerne [5]. Hos patienten i sygehistorien bidrog en høj koncentration af seksualhormonbindende globulin til den høje totale testosteronkoncentration, hvilket indikerer, at andre mekanismer kan være involveret. OHSS udviklede sig gradvist i dagene efter aborten, og sygehistorien understreger vigtigheden af en grundig anamneseoptagelse, så nylig graviditet, abort eller fertilitetsbehandling afdækkes. OHSS skal haves in mente som en sjælden, men potentielt farlig diagnose hos en fertil kvinde med mavesmerter, ødemer og dyspnø. Der bør henvises til udredning og understøttende behandling på en gynækologisk afdeling. Operation på mistanke om malignitet pga. de store ovarier, ascites og forhøjet CA-125 bør undgås.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Marie Diness, Gynækologisk/Obstetrik Afdeling,

Hvidovre Hospital, Kettegård Allé 30, 2650 Hvidovre. E-mail: diness@hotmail.com

Antaget: 22. november 2011

Først på nettet: 16. januar 2012

Interessekonflikter: ingen

1. Ludwig M, Gembruch U, Bauer O et al. Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) in a spontaneous pregnancy with fetal and placental triploidy: information about the general pathophysiology of OHSS. Hum Reprod 1998;13:2082-7.
2. Strafford M, Moreno-Ruiz N, Stubblefield P. Ovarian hyperstimulatio n syndrome in a spontaneous pregnancy with a complete hydatidiform mole. Fertil Steril 2009;92:395.
3. Michaelson-Cohen R, Altarescu G, Beller U et al. Does elevated human chorionic gonadotropin alone trigger spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome? Fertil Steril 2008;90:1869-74.
4. Scarpellini L, Scarpellini F. CA-125 and ovarian hyperstimulation. Acta Eur Fertil 1992;23:79-84.
5. Bevan BR, Savvas M, Jenkins JM et al. Abnormal steroid excretion in gestational trophoblastic disease complicated by ovarian theca-lutein cysts. J Clin Pathol 1986;39:627-34.