Ekstrakorporal membranoxygenering af et barn med svær kemisk pneumoni

En af de hyppigste alvorlige forgiftninger hos børn i Danmark opstår ved indtagelse og aspiration af kulbrinter [1]. Kulbrinter er en stor gruppe kemiske forbindelser, der blandt andet findes i olieprodukter som lampeolie, motorbrændstof og opløsningsmidler. Lampeolie spreder sig let i væskeoverflader på slimhinder på grund af oliens lave viskositet. Når olien passerer fra mundhulen ned mod spiserøret kan den derfor umiddelbart aspireres til luftvejene. Resultatet kan blive livstruende akut respiratorisk distress -syndrom (ARDS) og eventuelt yderligere kompliceret med udvikling af pneumatoceler. Vi beskriver et tilfælde af alvorlig kemisk pneumoni efter accidentiel indtagelse af lampeolie. Behandling med respirator kunne ikke bremse progressionen af tilstanden i lungerne, hvorfor barnet blev behandlet med ekstrakorporal membranoxygenering (ECMO).

Sygehistorie

En tretten måneder gammel dreng blev indbragt til et lokalt sygehus, umiddelbart efter at han under et besøg hos familie havde drukket af en olielampe. Han var fra starten klinisk påvirket med stødende vejrtrækning og dårlig iltmætning. Han blev lagt i nasal continuous positive airway pressure (CPAP), men respirationen blev tiltagende påvirket, og der tilkom bevidsthedssløring. Saturationen var ca. 80% med 100% ilt på maske. Syre-base-status viste metabolisk acidose, pH var 7,27, p a CO 2 var 5,3 kPa, base excess var −8,4 og laktat var 2,2 mmol/l. Drengen blev intuberet og overført til en intensivafdeling. Resultaterne af en røntgenundersøgelse af thorax var forenelige med svær bilateral kemisk pneumoni. På formodning om yderligere forværring af tilstanden blev han overflyttet til et universitetshospital. Han kunne initialt stabiliseres med konventionel respiratorbehandling, men fik bilateral pneumothorax og subkutant emfysem ( Figur 1 A) samt tiltagende problemer med iltning og stigende CO 2 trods inhalation med epoprostenol og lejring i bugleje. Der blev anlagt velfungerende pleuradræn. Ud over lungeproblemer og tegn på et aktiveret koagulationssystem (forhøjet D-dimer) var der ikke betydende påvirkning af andre organsystemer. Røntgenforandringerne progredierede med store cystiske opklaringer i lungeparenkymet på begge sider. Den fortsatte progression gav anledning til kortvarig behandling med højfrekvent oscillation i respirator og nitrogenoxid, men uden tilstrækkelig stabiliserende effekt. På grund af fortsat forværring af tilstanden og truende kredsløbspåvirkning blev behandlingen knap tre døgn efter debut ændret til venoarteriel ECMO. Påbegyndelse og forløb af ECMO var ukompliceret, og ECMO-behandlingen kunne afvikles efter ni døgn. Drengen fik derefter konventionel respiratorbehandling i to døgn, før han kunne ekstuberes, og yderligere tre døgn senere blev han overflyttet til stamhospitalet. Ved en kontrolundersøgelse fire måneder efter ulykken var han klinisk upåvirket, og et røntgenbillede af thorax viste normale forhold (Figur 1B).

Diskussion

Denne sygehistorie beskriver ECMO som en behandlingsmulighed ved svær og hastigt progredierende ARDS som følge af kemisk pneumoni. Den isolerede mortalitet ved ARDS er høj [2]. ECMO er en etableret behandling ved en række operative indgreb og ved svær mekoniumaspiration hos nyfødte [3]. ECMO kan være et behandlingstilbud ved progredierende respirationssvigt [4], og ECMO-behandling bør overvejes til patienter med potentielt reversibel lunge- eller kredsløbssvigt, hvor respiratorbehandling ikke kan sikre et acceptabelt stabilt forløb. Den relativt betydelige risiko ved ECMO-behandling kan i sådanne situationer antages at være lavere end risikoen ved fortsat respiratorbehandling. ECMO kan stabilisere oxygenering og kredsløb uden at påføre lungerne traumer fra den mekaniske ventilation, der er minimeret under ECMO. Dette giver lungeparenkymet mulighed for at hele og reducerer risikoen for påvirkning af andre organer under behandlingsforløbet. Der foreligger kun mindre retrospektive undersøgelser om ECMO-behandling over for konventionel respiratorterapi ved behandling af kemisk pneumoni [3, 4]. I nyere studier anføres ECMO som en relevant behandlingsmulighed ved ARDS hos voksne [5]. Denne sygehistorie illustrerer, at ECMO kan være et alternativ til respiratorbehandling ved svær ARDS hos børn. Da transport af kritisk lungesyge patienter kan være vanskelig og risikabel, bør konference med et ECMO-center og eventuel overflytning overvejes tidligt i forløbet ved respirationsinsufficiens efter indtagelse af kulbrinter.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Anders Bastholm Bille, Fuglegårdsvænget 35, 2820 Gentofte. E-mail: andersbbille@dadlnet.dk

Antaget: 16. marts 2011

Først på nettet: 4. juli 2011

Interessekonflikter: ingen

1. Johannsen HG. Forgiftningsulykker med husholdningskemikalier blandt børn i perioden 1993-2002 sammenlignet med perioden 1980-1992. Ugeskr Læger 2006;168:51-5.
2. MacCallum, Niall S, Evans TW. Epidemiology of acute lung injury. Curr Opin Crit Care 2005;11:43-9.
3. Langham MR, Kays DW, Beierle EA et al. Expanded application of extracorporal membrane oxygenation in a pediatric surgery practice. Ann Surg 2003;237:766-74.
4. Weber TR, Kountzman B. Extracorporal membrane oxygenation for non-neonatal pulmonary and multiple-organ failure. J Pediatr Surg 1998;11:1605.
5. Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R et al. Efficacy end economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporal membrane oxygenat ion for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicenter randomised controlled trial. Lancet 2009;374:1351-63.