Ekstrakorporal oxygenering ved legionellapneumoni

Legionellabakterier kan forårsage svær interstitiel pneumoni med systemisk påvirkning. Målrettet antibiotisk behandling og hurtig diagnosticering kan reducere risikoen for komplikationer som multiorgansvigt og fulminant respiratorisk svigt. Respiratorbehandling kan være nødvendig i svære tilfælde, og den derved tryk- og volumeninducerede lungeskade og øgede mortalitet forsøges formindsket med moderne respiratorterapi [1]. I dette kritiske stadie med vedvarende hypoksi er andre behandlingstiltag ind i mellem nødvendige. Extracorporal membrane oxygenator (ECMO) er en venovenøs bypass, hvor blodet oxygeneres ekstrakorporalt, og metoden kan være et alternativ til konventionel behandling, indtil den udløsende infektiøse årsag til adult respiratory distress syndrome (ARDS) er under kontrol.

Sygehistorie

En 49-årig kvinde blev indlagt efter 14 dage med produktiv hoste og tiltagende vejrtrækningsbesvær. Hun var tidligere rask fraset mangeårig rygeanamnese og type 2-diabetes mellitus. Egen læge havde behandlet patienten med penicillin samt pivampicillin både inden og efter en uges rejse til Italien. Den initiale behandling med ceftriaxon og azitromycin på sygehuset skyldtes rejseanamnesen. Patienten blev hurtigt tiltagende hypoksisk og måtte overflyttes til intensivafsnit og intuberes efter få timers indlæggelse. Grundet den manglende effekt af den initielle respiratorbehandling med en pressure regulated volume control (PRVC)- modus skiftede man til trykkontrolleret ventilation. Samtidig anvendte man muskelrelaksans, cisatracurium og inhalationer af epoprostenol. Men patientens tilstand forværredes hurtigt på trods af 100% ilttilskud, lav tidalvolumen på 6-7 ml/kg og et moderat højt positivt sluteksspirationstryk (PEEP) på 18 cm H2 O. Ligeledes nåede trykstøtten på 18 cm H2 O for at opretholde en arteriel blodprøve med ph 7,20, pO2 5,9 kPa, pCO2 7,2kPa, SBE -7,5mmol/l. På dette tidspunkt kunne man radiologisk og klinisk påvise svær ARDS. Der var samtidig cirkulatorisk svigt, anuri og dissemineret intravaskulær koagulation (DIC); altså multiorgansvigt. Grundet denne fortsatte forværring af patientens tilstand forsøgte man ikke ydeligere medicink behandling og overflyttede patienten til behandling med ECMO på et universitetssygehus. Der blev påvist legionella-antigen i urin (LUT) og med dyrkninger af sekret fra trachea påvistes legionella.

Patienten responderede straks godt på denne behandlingsform, som blev afviklet efter otte dage uden tilstødende komplikationer. Antibiotisk behandling blev ændret til claritromycin, ciprofloxacin og meropenem på intensivafsnit i andet indlæggelsesdøgn, og herved kunne man konstatere et fortsat fald i infektionsparametre. Patienten kunne tilbageflyttes til stamsygehus til videre intensiv terapi efter to uger og til stamafsnittet efter totalt seks ugers behandling i intensivt regi. Patienten var præget af svær critical illness polyneuropati (CIP) under indlæggelsen på intensivafsnit og havde således fortsat behov for ergoterapi og fysioterapi.

Diskussion

ARDS er kendetegnet ved kombinationen af nytilkomne bilaterale infiltrater i lungerne (se Figur 1 ), hvor forholdet mellem ilttensionen i arterieblodet og i inspirationsluften er mindre end 200 mm Hg. Kardiogent udløst lungeødem bør udelukkes som differentialdiagnose [1]. Den isolerede mortalitet for ARDS er fra 25 til 58% [2]. Behandlingen kan inddeles i en farmakologisk og nonfarmaologisk del. Der tilstræbes lav tidalvolumen, trykstøtte og lav til moderat højt positivt sluteksspirationstryk (PEEP) for at formindske risikoen for respiratorinducerede lungeskader (volo- og barotraume, biokemisk traume) [1, 2]. Inhalation af nitrogenoxid, bugleje og neuromuskelblokerende midler kan have en midleridig gunstig effekt. Men effekten af epoprostenol er dog tvivlsom, idet der kun findes kasuistiske meddelelser, dyrestudier og retrospektive studier, som ikke er entydige [2].

En alternativ behandling er ECMO, hvorved hypoksi kan elimineres, og en reduktion i respiratorindstillinger vil være mulig [3]. Den positive effekt af ECMO er blevet bekræftet i flere randomiserede kliniske studier blandt neonatale, hvor der findes over 80% overlevelse. Men der findes kun en række kasuistiske meddelelser og mindre retrospektive studier, som påpeger en overlevelse på op til 66% blandt voksne, og at aktivitetsniveauet blandt de overlevende bliver så højt, at de fleste kan vende tilbage til deres oprindelige arbejde [4]. Der forligger endnu ikke fælles rekommandationer eller kliniske parametre for, hvornår ARDS bør behandles med ECMO. Dette skyldes det omtalte lave evidensniveau og manglen på randomiserede undersøgelser, som påviser en positiv effekt af behandling med ECMO blandt patienter med svær ARDS.

Et større randomiseret studie, CESAR, er netop afsluttet, men endnu ikke publiceret. I dette studie sammenlignes effekten af ECMO og konventionel respiratorbehandling af ARDS [5].

ECMO bør være en alternativ behandlingsmulighed ved svær ARDS, hvor der fortsat er hypoksi på trods af moderne respiratorterapi og medicinsk behandling. Det konkrete kliniske tilfælde bør vurderes i samråd med de centre, som tilbyder ECMO-behandling i Danmark, indtil der er udarbejdet fælles kliniske retningslinjer.

Bülent Uslu , Anæstesi og Intensiv Afdeling, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: buslu@dadlnet.dk

Antaget: 8. marts 2009

Interessekonflikter: Ingen

1. Brower RG, Matthay MA, Morris A et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000;342:1301-8.
2. Schuster KM, Alouidor R, Barquist ES. Nonventilatory interventions in the acute respiratory distress syndrome. J Intensive Care Med 2008;23:19-32.
3. Marasco SF, Lukas G, McDonald M et al. Review of ecmo (extra corporeal membrane oxygenation) support in critically ill adult patients. Heart Lung Circ 2008;17:41-7.
4. Peek GJ, Moore HM, Moore N et al. Extracorporeal membrane oxygenation for adult respiratory failure. Chest 1997;112:759-64.
5. Peek GJ, Clemens F, Elbourne D et al. CESAR: Conventional ventilatory support vs extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure. BioMed Central Health Services Research 2006,6:163-79.