Ekstrakorporal shockbølgeterapi ved langvarig akillessenetendinopati

Langvarig akillessenetendinopati ses hos både eliteidrætsudøvere og almindelige motionister. Blandt motionister er det især gruppen over 40 år, der rammes. Akillessenetendinopati dækker over en række smertetilstande i akillessenen. Man har tidligere anvendt begrebet tendinitis, men selve teorien om, at der er inflammation i senen har været debatteret og i en lang periode forladt i den idrætsmedicinske litteratur [1]. For nylig er debatten igen blusset op, og den endelige evidensbaserede konsensus er endnu ikke opnået.

I princippet er det især to tilstande, der giver anledning til langvarige (kroniske) akillessenesmerter, dels smerter midt på senen, ofte betegnet tendinose, hvor man finder degeneration og uorganiserede kollagenfibre, øget ekstracellulær grundsubstans og øget vaskularisering [2, 3], dels smerter ved insertionen på calcaneus, ofte betegnet entesopati. Behandlingen af peritendinitis er ikke inkluderet i denne artikel.

Incidensen af akillessenetendinopati hos eliteløbere estimeres til at være 7-9% [4]. Der ingen epidemiologiske data for incidensen hos motionister.

EKSTRAKORPORAL SHOCKBØLGETERAPI

Den primære behandling af langvarig akillessenetendinopati er ikkeoperativ. Flere forskellige former for ikkeoperativ behandling er beskrevet, bl.a. sklerosering, excentrisk træning, laserterapi, ikkesteroide antiinflammatoriske lægemidler og blokader med kortikosteroid. Hvis der efter seks måneder ikke er bedring, kan man overveje operation. Kirurgisk behandling af akillessenetendinopati har en succesrate på 50-100% [5].

Ekstrakorporal shockbølgeterapi (ESWT) blev introduceret i den medicinske verden i 1980’erne [6]. Oprindeligt blev shockbølgeterapi brugt inden for urologien, bl.a. til fjernelse af nyresten. Efter succesfulde forsøg med rotter begyndte man i starten af 1990’erne at bruge ESWT til knoglefrakturer hos mennesker. Valchanou & Michailov introducerede i 1991 brugen af ESWT inden for ortopædikirurgi til brug ved forsinket heling af frakturer og ved nonunionfrakturer [7].

ESWT bruges i dag også til mange andre former for medicinsk behandling, bl.a. behandling af brandsår og cancer [8].

Der findes to typer shockbølger: fokuserede og radiale. Fokuseret shockbølgeterapi kaldes således, idet trykfeltet, dvs. området med maksimal energi, afgives koncentreret ved en dybde, der kan justeres på maskinen. Ved radial shockbølgeterapi opnås det maksimale trykfelt ved probehovedet.

Effekten af shockbølgeterapi er dosisafhængig. For højt energiniveau kan have skadelig virkning på væv. Derfor bør en energifluxdensitet over 0,28 mJ/mm² undgås [9]. Lavere energiniveauer kan derimod skabe ændringer i cellemembranen og i cytoplasmaets organeller, der stimulerer nucleus. Resultatet er bl.a. en produktion af proteiner og nitrogenoxid, der bidrager til aktivering af biologiske processer [10].

De senere år er ESWT blevet en udbredt behandlingsmetode, som anvendes bredt af både læger og fysioterapeuter. Der er beskrevet lovende resultater ved brugen af ESWT til behandling af bl.a. epicondylitis lateralis humeri og fasciitis plantaris, og det anvendes derfor i stigende grad til de besværlige akillesseneproblemer. Er der evidens for at støtte den stigende brug
af ESWT i behandlingen af langvarig akillessenetendinopati?

Akillessenetendinopati midt på senen

Vi har fundet otte studier (Tabel 1), hvor man har undersøgt virkningen af ESWT på akillessenetendinopati midt på senen: tre randomiserede kontrollerede studier (RCT), tre case-kontrol-studier (CC) og to prospektive kohortestudier (PS) [11-18]. I disse studier fandt man i alle en generel positiv effekt af anvendelse af ESWT både alene og over for de kontrolgrupper, der blev sammenlignet med.

Rasmussen et al [18] fandt i et RCT med sham-ESWT som kontrolgruppe, at der ikke var forskel i smerteniveauet i de to grupper, men til gengæld var der en signifikant større stigning i American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS)-score for interventionsgruppen end for kontrolgruppen. Forfatterne angiver som en potentiel forklaring på denne modsætning,
at patienterne i interventionsgruppen i henhold til AOFAS-scoren havde forbedret akillessenens funktionsniveau og derfor formentlig øget deres aktivitetsniveau signifikant mere. Den øgede aktivitet kunne være årsagen til, at patienterne stadig havde smerter på samme niveau som kontrolgruppen, men altså ved et højere aktivitetsniveau.

Det bedste studie er lavet af Rompe et al, der i deres RCT fra 2009 fandt, at excentrisk træning kombineret med ESWT gav bedre resultater end excentrisk træ-ning alene efter både fire måneder og efter et år
[14]. Figur 1 giver et overblik over litteratursøgnin-gen.

Akillessenetendinopati ved insertionen

Kun i tre studier (et RCT, et CC og et PS) har man undersøgt virkningen af ESWT på akillessenetendinopati ved insertionen på calcaneus [17, 19, 20]. I disse studier fandt man en positiv virkning af ESWT på akillessenetendinopati ved insertionen ved kontrol efter både fire måneder og et år.

Akillessenetendinopati midt på senen
og/eller ved insertionen af senen

I fire studier (to RCT og to PS) var resultaterne fra patienter med hhv. akillessenetendinopati midt på senen eller ved insertionen ikke opdelt. I tre studier fandt man en positiv virkning af ESWT på akillessenetendinopati [21-23]. I et studie fandt man ingen signifikant positiv effekt af ESWT på smertefølelsen [24].

Costa et al [12] fandt ingen signifikant positiv virkning af ESWT. Et problem i dette studie er forskellen i alder mellem interventions- (58,7 år) og kontrolgruppen (47,7 år). Med alderen nedsættes metabolismen, elasticiteten og styrken af senen, således at en ældre sene potentielt heler dårligere end en yngre. Herud-
over afviger studieopbygningen fra andre studier med ESWT, ved at der var brugt månedlige intervaller frem for ugentlige mellem ESWT-behandlingerne. Tidligere studier af virkningen af ESWT på epicondylitis lateralis og fasciitis plantaris har vist, at gentagne behandlinger med ESWT med månedlige intervaller ingen effekt havde fire uger efter sidste behandling [25].

BIVIRKNINGER

I de inkluderede studier rapporteredes der kun om få og milde bivirkninger ved brugen af ESWT. Rompe et al beskrev eksempelvis kortvarig rødmen af huden, men ingen blå mærker [14]. Costa et al beskrev, at to af patienterne i interventionsgruppen pådrog sig ruptur af akillessenen. Om dette var en tilfældighed, eller om der var en sammenhæng med behandlingen, er ikke klart. Begge patienter var over 60 år og havde fremskreden tendinopati, da rupturen skete under studiet [24]. Der er ikke rapporteret om rupturer i nogen af de andre
studier.

DISKUSSION

De seks RCT’er, der er inkluderet, er af meget forskellig kvalitet. Costa et al [24] har anvendt en behandlingsmetode, der som diskuteret tidligere er påvist at være ineffektiv [25]. Samtidig er der to studier, hvori man undersøger tendinopati ved insertionen og ved senen i samme gruppe [22, 24]. Dette er formentlig ikke hensigtsmæssigt, da de ser ud til at reagere forskelligt på de ikkekirurgiske behandlingsmetoder. De bedste studier er de tre studier af Rompe et al, hvor man undersøger insertionsproblemet alene i et studie [20] og midtseneproblemet alene i to studier [14, 15]. I alle
tre studier er der en followupperiode på et år, hvor allokeringen dog er blevet afbrudt af muligheden for at krydse over til anden behandling efter fire måneder.

Den periode, man følger patienterne i, varierer i studierne fra en til 20 måneder efter sidste behandling med ESWT. Peers fandt en signifikant bedring hos interventionsgruppen efter blot to uger, med yderligere signifikant bedring efter 12 uger. Dog begyndte patienterne i både interventions- og kontrolgruppen på excentrisk træning efter to uger. Det kan derfor ikke afgøres, om resultatet alene skyldes effekten af ESWT eller en blanding af de to behandlinger. Imidlertid sås der en signifikant større bedring hos de patienter, der før træningens start fik ESWT [22]. Vulpiani et al anbefalede ud fra deres resultater at vente et helt år efter ESWT for at se den endelige effekt, før man overvejede operation [23].

Der er tidligere publiceret et review og to systematiske review om emnet, og i disse fandt forfatterne samstemmende, at ESWT er en effektiv behandlingsform til langvarig akillessenetendinopati [26-28]. Derudover fandt Mani-Babu et al, at ESWT var effektivt kombineret med excentrisk træning ved behandling af akillessenetendinopati midt på senen [26].

Maffulli et al oprettede i 2014 en onlinedatabase til indsamling af data fra brugen af ESWT i Storbritannien til behandling af langvarige muskuloskeletale sygdomme som epicondylitis lateralis, fasciitis plantaris og akillessenetendinopati [29]. Ideen med databasen var at indsamle standardiserede data fra behandlinger med identiske ESWT-maskiner. Samtidig var behandlingsprotokollen standardiseret. Det samme var baseline-målinger og slutmålinger. Derved kunne data bedre sammenlignes, og der kan formentlig opnås en bedre vurdering af ESWT’s effekt på bl.a. langvarig akillessenetendinopati.

KONKLUSION

ESWT – gerne kombineret med excentrisk træning –
ser ud til at have en effekt på langvarig akillessenetendinopati både ved insertionen og midt på senen. Forskellene i studiekvalitet og design gør det imidlertid svært at sammenligne resultaterne direkte. Fire RCT’er [14, 15, 20, 22], tre CC’er [11, 13, 19] og fem PS’er [12, 16, 17, 21, 23] har vist, at ESWT har signifikant
effekt på smerte. I to RCT’er fandt man ingen signifikant bedring i smerter efter ESWT.

Der er brug for at få klarlagt den bedste behandlingsmodel ved brug af ESWT til behandling af akillessenetendinopati. Det er eksempelvis endnu ikke klarlagt, om fokuseret og radial ESWT frembringer forskel-
lige resultater. I fremtidige studier bør følgende værdier angives for bedre at kunne sammenligne resultater fra forskellige instrumenter: energifluxdensitet i mJ/mm², antallet af shock og varigheden mellem behandlinger.

Korrespondance: Per Hölmich. E-mail: holmich@webspeed.dk

Antaget: 10. maj 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 2. oktober 2017

Interessekonflikter: ingen.