Ekstremt resistent tuberkulose i Afrika

Epidemier, der enten rammer pludseligt og uventet, eller som rammer sundhedspersonale i den vestlige verden, er godt pressestof. I 2003 prægede sygdommen svært, akut, respiratorisk syndrom (SARS) forsiderne verden over, men trods stor bekymring endte SARS dog hurtigt som et kuriosum. Verdenssamfundet kan se tilbage med stolthed på en epidemi, der blev kvalt i sin vorden af et effektivt internationalt samarbejde. Overskriften i 2006 er langt mere dyster: vi står nu over for en epidemi med en af verdens ældst kendte fjender, tuberkulosebakterien (tb), som er blevet resistent over for stort set alle kendte og effektive antibiotika; XDR-tb (= extended eller extreme drug resistent mycobacterium tuberculosis).

Ligesom SARS burde omfanget af XDR-tb kunne begrænses gennem en øjeblikkelig global indsats, men epicentret for denne epidemi ligger i en del af verden, hvor sygdom, krig og katastrofer er så hyppige, at nyheden om XDR-tb risikerer at drukne. Man kan derfor frygte, at de 774 dødsfald, som SARS forårsagede i 2003, kun er en brøkdel af, hvad der er i vente fra XDR-tb.

I KwaZulu-Natal i Sydafrika oplevede man i september, at 52 ud af 53 patienter døde af XDR-tb. To af disse var ansatte på hospitalet. Ved undersøgelse af 475 patienter fandt man overraskende, at 39% (185) var smittede med multi drug resistent (MDR)-tb, og at 53 af disse var smittede med XDR-tb. Næsten alle de XDR-tb-syge var hiv-koinficerede, og smitten kunne spores til ophold på et sygehus - dvs. at der har været tale om nosokomiel tuberkulosesmitte. Siden er der diagnosticeret 30 nye tilfælde pr. måned.

XDR-tb defineres som en tuberkulosebakterie, der er resistent over for isoniazid og rifampicin (MDR-tb) og flouroquinoloner (ofloxacin og moxifloxacin) og et af de injicerbare stoffer (amikacin, kanamycin eller capreomycin). I årevis har vi kendt til MDR-tb i Østeuropa og Asien, og vi ved, at resistensudvikling primært skyldes elendige tb-kontrolprogrammer med dårlig komplians både fra patienter og behandlere. Tilstedeværelsen af XDR-tb har kun været kendt i få år, og der er meddelelser om, at 5-15% af MDR-stammerne visse steder også er XDR, men indtil nu har der ikke været beretninger om XDR-tb i Afrika. Hvis en patient er smittet med MDR-tb, betyder det, at behandlingstiden skal forlænges til 18-24 måneder, og prisen på behandlingen samt incidensen af bivirkninger stiger mangefold. Erfaringer med behandling af XDR-tb er begrænsede, og i de få studier, der er, melder man om, at behandlingen kun er 15-50% effektiv. Det skal nævnes, at medicin til behandling af MDR- og XDR-tb reelt ikke er tilgængelig i Afrika ud over på ganske få udvalgte centre. 50-80% af tb-patienterne i det sydlige Afrika er også hiv-smittede og ca. 14 mio. mennesker er inficerede med begge sygdomme.

Forebyggende behandling med isoniazid er nytteløs ved resistent tb, og det eneste effektive tiltag ud over at forhindre smittespredning er antiretroviral behandling, der øger immunforsvaret og reducerer risikoen for udvikling af tuberkulose med 80-90%.

Hvis XDR-tb breder sig i Afrika, vil det få store konsekvenser for et allerede overbebyrdet sundhedssystem. Der er begrundet frygt for, at den høje mortalitet af tuberkulose blandt hiv-positive vil medføre, at ingen lader sig hiv-teste eller undersøge for tuberkulose, og at de dermed ikke tilbydes livsnødvendig behandling. Hvis det viser sig, at patienterne smittes på hospitalet, kan man frygte, at sundhedspersonale og patienter skræmmes væk af angst for smitte. Forebyggelse og kontrol af XDR-tb kræver en koordineret indsats, der markant styrker eksisterende tb-kontrolprogrammer og accelererer behandlingstilbud til hiv-smittede, se faktaboks.

Fremkomst af XDR-tb er et resultat af et dårligt fungerende tb-kontrol-program, og omfanget og konsekvensen af XDR-tb i Afrika er kommet bag på alle. Sygdommen kan ikke udryddes, men skaderne kan begrænses ved en hurtig global reaktion med vilje og evne til behandling og samarbejde nu og i mange år fremover. XDR-tb forsvinder desværre ikke igen.

Korrespondance: DSTMIS's sekretariat, Center for International Sundhed og Udvikling, Øster Farimagsgade 5, Bygning 16, 1014 København K. E-mail: pravn@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet