Ektopisk ventrikelslimhinde i rectum

Ektopisk ventrikelslimhinde er beskrevet i alle niveauer i ga-strointestinal (GI)-kanalen, men ses sjældent i rectum. Der er hidtil kun beskrevet ca. 30 tilfælde i engelsksproget litteratur [1]. Tilstanden viser sig oftest ved blødning per rectum. Ved endoskopi ses i de fleste tilfælde polypøse forandringer evt. med ulceration.

Formålet med denne kasuistik er at beskrive den karakteristiske tilstand og diskutere overvejelser vedrørende opfølgning og behandling.

Sygehistorie

En 19-årig mand blev henvist til Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling, Amtssygehuset i Gentofte, på grund af gentagne tilfælde af frisk blødning per rectum. Ved en sigmoideoskopi blev der fundet et 1 cm stort, let eleveret polypøst inflammeret område umiddelbart lateralt i rectum 1-2 cm fra linea dentata (Figur 1A ). Ved en endoskopisk ultralydskanning med miniprobe (12 MHz) kunne der påvises fortykkelse af de to øverste lag af mucosa. Der sås ingen dybereliggende forandringer (Figur 1B ). En biopsi viste ventrikelslimhinde af corpustype med et veldifferentieret cylindrisk overfladeepitel og korte foveolae. Ved en efterfølgende parietalcelleskintigrafi påvistes der ingen ektopisk slimhinde andre steder i GI-kanalen. I universel anæstesi blev der udført endoskopisk mukos-ektomi (Figur 1C ).

Ved en histologisk undersøgelse blev der fundet radikalt recesseret ektopisk ventrikelslimhinde omgivet af normal rectumslimhinde (Figur 1D ). Profund herfor sås der gastriske kirtler med såvel hovedceller som parietalceller. I lamina propria fandtes der spredte kroniske betændelsesceller, lymfocytter, plasmaceller og enkelte eosinofile granulocytter. Der var ingen ulcerationer eller granulomer og ingen tegn på dysplasi eller malignitet. Ved opfølgning fem måneder efter var patienten velbefindende uden rektalblødning.

Diskussion

Ektopisk slimhinde i rectum er en sjælden tilstand. Det blev første gang beskrevet af Ewell & Jackson i 1939. Den ektopiske slimhinde kan enten være medfødt eller erhvervet [2, 3]. Mekanismen ved medfødt ektopi kan beskrives ud fra konceptet pluripotens; det vil sige, at cellerne i den føtale gastrointestinalkanal er morfologisk identiske og kan differentiere til andre epitelceller i andre niveauer [4]. Den hyppigste medfødte anomali viser sig som polypper. Lokaliseringen er som regel posterolateralt i rectum med en afstand på op til 8 cm fra analkanalen [1, 2]. Gennemsnitsalderen ved diagnosticering er 18 år, og de fleste tilfælde er fundet hos mænd [1]. Af andre medfødte anomalier er der beskrevet ektopisk ventrikelslimhinde i rektalduplikaturer [5] og Meckels diverticulum.

Histologisk er medfødt ektopi af corpus fundus-typen, mens den erhvervede er af pylorustypen. Ved sidstnævnte tilfælde menes mekanismen at være metaplasisk omdannelse.

Som regel viser tilstanden sig som blødning per rectum uden smerter, men den kan også ses som et tilfældigt fund hos en asymptomatisk patient [2]. Blødning med smerter i rectum [3] og i et tilfælde med udstråling til sakralregion er dog beskrevet. I tilfælde af blødning ses der ofte ulcerationer i det afficerede område, og i et enkelt tilfælde har man også fundet Helicobactor -lignende organismer [3].

Når ektopien er verificeret histologisk bør der foretages 99m Tc-parietalcelleskintigrafi, da relateret medfødt ektopi i andre dele af GI-kanalen er beskrevet, og blødningskilde fra andre steder i GI-kanalen skal udelukkes. Manz et al beskrev en patient med recidiverende rektalblødning, efter at ektopien i rectum var fjernet. Man fandt efterfølgende et Meckels diverticulum med ektopisk ventrikelslimhinde.

Parietalcelleskintigrafien bør ifølge Schwarzenberg også foretages lateralt, så blæren ikke dækker for rectum. Denne undersøgelse viste ingen ektopisk aktivitet hos vores patient.

For at bedømme omfanget af det ektopiske væv anbefales der i litteraturen to metoder. Ved den ene metode anvendes der congorødt i rectum. Når pH er under 4,5, vil vævet blive sort. Ved den anden metode afgrænses ventrikelmucosa ved pH-måling efter stimulation med pentagastrin. I det aktuelle tilfælde blev der brugt endoskopisk ultralydskanning til at vurdere udbredelsen og dybden af den ektopiske slimhinde, så hele området kunne excideres ved hjælp af endoskopisk mukosektomi. Endoskopisk ultralydskanning er aldrig tidligere beskrevet ved denne tilstand. Når diagnosen er verificeret anbefales excision af den ektopiske ventrikelmucosa. Det er vigtigt at fjerne hele det afficerede område, dels på grund af risiko for recidiv, og dels på grund af komplikationer.

Komplikationerne er dog meget sjældne; der er i tre tilfælde beskrevet ulceration med udvikling af rektovesikal fistel, peritonit og fistel gennem analsfinkteren.

Der er kun rapporteret om malignitet i et tilfælde, og her var den ektopiske ventrikelslimhinde af pylorustypen [4].

I flere tilfælde anbefales behandling med H2-antagonister eller protonpumpehæmmere med henblik på at stoppe blødningerne, hele ulcerationerne og lindre smerterne [3]. I det her omtalte tilfælde kom syrereduktion ikke på tale, da der kun blev påvist let rødme i den omgivende slimhinde, og det ektopiske væv uproblematisk kunne recesseres radikalt ved hjælp af endoskopisk mukosektomi.

Saeid Aslani , Hasselvænget 42, DK-4300 Holbæk. E-mail: saslani@hotmail.com

Antaget: 19. august 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.

1. Srinivasan R, Loewenstine H, Mayle JE. Sessile polypoid gastric of rectum. Arch Pathol Lab Med 2003;123:222-4.
2. Devereaux CE, Devereaux RG. Heterotopic gastric mucosa of the rectum with a review of the literature. J Clin Gastroenterol 1994;19:41-5.
3. Kestemberg A, Marino G, Lima E et al. Gastric heterotopic mucosa in the rectum with helicobacter pylori-like organisms: a rare cause of rectal bleeding. Int J Colorect Dis 1993;8:9-12.
4. Wolff M. Heterotopic gastric epithelium in the rectum: a report of three new cases with a review of 87 cases of gastric heterotopia in the alimentary canal. Am J Clin Pathol 1971;55:604-16.
5. Thompson RJ, Charlton FG, Jaffray B. Acid-secreting rectal duplication cyst with associated peptic ulcer eroding through the anal sphincters. J Pediatr Surg 2002;37:E37.