Elektrokirurgi hos patienter med pacemaker og implanterbar kardioverter-defibrillator

Antallet af personer i Danmark med pacemaker var i december 2012 ca. 26.000, og antallet af personer med implanterbar kardioverter-defibrillator (ICD-enhed) var ca. 8.000 [1]. Disse patienter vil i stigende grad få behov for kirurgiske indgreb, der ikke er relateret til deres hjertesygdom.

Elektrokirurgi er en hyppigt anvendt teknologi i de skærende specialer, og det ses ikke sjældent, at personer med pacemaker eller ICD-enheder har behov for operation med denne teknik. Elektrokirurgi hos disse patienter er ikke kontraindiceret, men kræver visse forholdsregler. I studier har man fundet, at lægers viden om emnet er mangelfuld [2], og konkrete forholdsregler vil blive belyst i denne artikel.

ELEKTROKIRUGI

Ved elektrokirurgi anvendes der højfrekvent vekselstrøm. Kredsløbet ved elektrokirurgi består af en generator, en aktiv elektrode og en returelektrode. Elektrokirurgi kan være monopolær (med skærende eller koa-
gulerende effekt) eller bipolær. Ved monopolær elektrokirurgi sidder den aktive elektrode for enden af instrumentet i operationsområdet, og returelektroden sidder et andet sted på patientens krop (neutralpladen). Ved bipolær elektrokirurgi sidder både den aktive elektrode og returelektroden på instrumentet i operationsområdet (Figur 1). For at opnå skærende effekt anvendes der vekselstrøm med vedvarende høj strømstyrke, men lavere spænding. For at opnå koagulation benyttes intermitterende høj spænding.

Ved elkaustik, der blandt andet ofte anvendes i dermatologien, udnytter man termisk energi til at opnå hæmostase. Der bliver ved elkaustik ikke leveret strøm til patienten, og det betragtes derfor ikke som elektrokirurgi. Elkaustik giver ikke problemer i forbindelse med behandling hos patienter med pacemaker og ICD-enhed [3-6].

Elektrokirurgi hos patienter med pacemaker og ICD-enhed kan give alvorlige komplikationer. Den elektriske strøm kan både inhibere pacing og aktivere stødfunktionen [7, 8]. Det ses heldigvis sjældent, og nyere pacemakere og ICD-enheder er mere resistente end de ældre over for støj fra elektrokirurgi [9]. Da konsekvenserne er alvorlige, bør der tages nedenstående forholdsregler [6, 10-12].

PATIENTER MED PACEMAKER

En pacemaker består af en titaniumboks, hvori der findes en pulsgenerator og et litiumbatteri. Boksen er typisk placeret subkutant under klaviklen. Via vena subclavia eller vena cephalica er der implanteret elektro-
der, som registrerer hjertets rytme og kan give paceimpulser. Pacemakeren justeres efter individuelle behov. I den internationale pacemakerkode beskrives typen af pacemaker. Det første bogstav fortæller, hvilket kammer der paces: A (atrium), V (ventrikel) eller D (dual: atrium og ventrikel). Det andet bogstav fortæller, hvilket kammer der senses: A, V, D (eller 0 ved intet). Det tredje bogstav fortæller, hvilket repons der sker på sensning: I (inhiberes), T (trigget), D (både I
og T) (eller 0 ved ingen aktivitet). Almindelige typer er: AAI, VVI, VDD, DDD. Det fjerde bogstav R er angivet, hvis pacemakeren har rate-respons-funktion, som er indbygget i pacemakere for at opnå pulsstigning under fysisk arbejde. En pacemaker bruges til behandlingen af bradyarytmier, først og fremmest atrioventrikulært blok, i forbindelse med syg sinusknude-syndrom, langsom atrieflimren, visse typer synkoper og i specielle tilfælde ved udtalt hjertesvigt [10, 13].

I forbindelse med elektrokirurgi hos patienter med pacemaker anbefales det, at der så vidt muligt anvendes et bipolært system. Når et unipolært elektrokirurgisystem ikke kan undgås, anbefales det, at der anvendes så lav energi som muligt og i så korte sekvenser som muligt (mindre end fem sekunder ad gangen og med mere end ti sekunders interval). Afstanden mellem neutralpladen og pacemakeren skal værre størst mulig, og pacemakeren må ikke være placeret imellem den aktive elektrode i instrumentet og neutralpladen. Dette er ret afgørende, da monopolær strøm vil følge »the path of least resistance« og løbe ind i pacemakeren. Afstan-den mellem den aktive elektrode og neutralpladen skal altid være så kort som mulig. Der bør altid være umiddelbar adgang til defibrilleringsudstyr, og patienten skal monitoreres med ekg og pulsoximeter, der ikke er afhængig af støj. Omprogrammering af pacemakeren er generelt ikke nødvendig.

Pacemakeren vil kunne opfange de elektriske signaler fra elektrokirurgisystemet, dette kan have forskellige konsekvenser, alt efter hvilken type pacemaker patienten har. Den hyppigste og farligste konsekvens er inhibering af pacing, som sker hvis pacemakeren opfatter de elektriske signaler som kardial aktivitet. Dette har kun betydning, hvis patienten er paceafhængig. Hos patienter, som er paceafhængige, vil dette kunne medfører asystoli og synkope. Inhiberingen standser dog, så snart man ophører med at aktivere elektrokirurgisystemet. Man kan omgå inhibering ved enten kun at aktivere elektrokirurgisystemet i korte sekvenser eller ved over pacemakeren at fastgøre en magnet, som får pacemakeren til at pace med fast frekvens (fixed rate) uden inhibering pga. sensede elektriske signaler. Når magneten fjernes, er pacemakeren programmeret, som før magneten blev pålagt. Alternativt kan paceafhængige patienter reprogrammeres til f.eks. V00. Hvis patienten har en pacemaker af typen DDD, vil man kunne observere, at den pacer hurtigere end forventet. Dette skyldes, at atriesensning af elektrisk støj vil medføre triggeret pace i ventriklen op til den frekvens, som pacemakeren har indstillet som øvre frekvensgrænse. Pacemakeren vil dog som regel efter kort tid skifte til DDI med lavere frekvens, ofte omkring 70 slag pr. min. Endelig kan pacemakeren skifte fra DDD til DDI/VVI som følge af, at den enten korrekt har konstateret, at der er tale om støj, eller som sikkerhedsforanstaltning. Operation i umiddelbar nærhed af en implanteret pacemaker indebærer risiko for beskadigelse af elektroderne og heraf følgende dysfunktion af pacemakersystemet. Hvis man utilsigtet er kommet til at anvende elektrokirurgi direkte på en pacemaker eller elektroder, bør patienten efter operationen have foretaget kontrol af pacemakeren [6, 10-12, 14].

PATIENTER MED IMPLANTERBAR
KARDIOVERTER-DEFIBRILLATOR-ENHED

En ICD-enhed er en intern hjertestarter, der er beregnet til at opdage og behandle livstruende arytmier ved brug af antitakykarditerapi. ICD-enheden minder om en pacemaker og registrerer og pacer hjertet på samme måde som en pacemaker, men derudover kan ICD-
enheder give antitakykardi-pacing og afgive stød ved behov. ICD-enheder indeholder et større batteri, en mere kompleks »computer«, og en højspændingskondensator (der lades inden afgivelse af stød). Dobbelt coil-ICD-elektroder har to metalspoler, den ene er placeret i højre hjertekammer og den anden i vena cava superior (SVC). For single coil-ICD-enheder er der blot en metalspole placeret i ventriklen. ICD-enheden genererer oftest shocket mellem ventrikelmetalspolen og enten ICD-boksen eller SVC-metalspolen og ICD-boksen i kombination. Biventrikulære ICD-enheder har endvidere en paceelektrode i en sidegren til sinus coronarius for at synkronisere hjertets kontraktion [13].

Elektrokirurgi kan være årsag til, at ICD-enheden registrerer højfrekvent elektrisk aktivitet, som fejlagtigt tolkes som en behandlingskrævende takykardi. Det tilrådes derfor, at ICD-enhedens takykardibehandling inaktiveres i forbindelse med en operation. Inaktivering af takykardibehandlingen kan foretages ved at fastgøre en ICD-magnet over ICD-enheden (Figur 2) eller ved omprogrammering af ICD-enheden. Herved inaktiveres både antitakykardi-pacing og shockterapi, hvorimod ICD-enhedens bradykarditerapi fortsat er uændret (dette er i modsætning til pacemakere, der går i fixed rate ved magnetpålægning). Patienten skal have defibrilleringsplader klistret på thorax under operation og monitoreres med ekg og pulsoximeter. Såfremt der opstår ventrikeltakykardi/ventrikelflimren, behandles denne med almindelig defibrillering. Når operationen er afsluttet, fjernes magneten eller ICD-enheden genaktiveres ved programmering. Ligesom for pacemakere skal man være opmærksom på, at pacemakerfunktionen i ICD-enheden kan påvirkes med konsekvenser som dem, der er beskrevet for patienter med implanteret pacemaker. Patienter med ICD-enhed har dog oftere egen rytme, så de ikke bemærker en inhibering, og der er ofte tale om VVI-ICD som ikke giver triggeret takykardi. Men er der tale om en paceafhængig patient, er præoperativ omprogrammering af ICD-enheden at foretrække. Hvis pacemakeren eller ICD-enheden er i operationsfeltet, bør præoperativ reprogrammering også foretrækkes. Igen anbefales bipolært elektrokirurgisystem og så lav energi som muligt og i så korte sekvenser som muligt [6, 7, 10-12, 14].

Elektrokirurgi kan give alvorlige komplikationer for patienter med pacemaker og ICD-enhed, det er derfor vigtigt, at operationer hos disse patienter foregår i samarbejde med patientens pacemakerambulatorium. Viden om ovenfornævnte forholdsregler som er opsummeret i Tabel 1 vil optimere patientbehandlingen og nedsætte risikoen for komplikationer.

Korrespondance: Ann Sophie Claire Lønnberg.
E-mail: ann_sophie_l@hotmail.com

Antaget: 16. januar 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 13. marts 2017

Interessekonflikter: Ingen.