Elektrokonvulsiv terapi i Danmark 1999

Introduktion: Formålet med undersøgelsen var at få viden om, i hvilken udstrækning elektrokonvulsiv terapi (ECT) bruges i Danmark i dag. Der er ikke foretaget nogen systematisk, landsdækkende undersøgelse af anvendelsen af ECT siden 1979. I de seneste 20 år er der sket store ændringer i organiseringen og behandlingsmuligheder inden for psykiatrien i Danmark, hvilket gør det relevant med en opdateret viden på dette område. Formålet var også i et vist omfang at undersøge kvalitative forhold omkring ECT.

Materiale og metoder: Der blev udsendt spørgeskema til samtlige voksenpsykiatriske afdelinger i Danmark inklusive Færøerne og Grønland, 35 afdelinger i alt. Spørgeskemaet indeholdt spørgsmål om antallet af ECT-behandlinger og antal ECT-behandlede patienter i 1999 og spørgsmål om forskellige proceduremæssige forhold.

Resulater: Samtlige afdelinger svarede, og alle kunne oplyse, at de brugte ECT. Vi modtog sufficiente kvantitative tal fra 30 af de 35 afdelinger (86%), og ud fra disse oplysninger foretog vi en ekstrapolering til det totale tal for Danmark i 1999. Opgørelsen viste, at der blev givet 16.306 behandlinger til 1.710 patienter, hvilket svarer til en nedgang på 17% i antallet af behandlinger og 27% i antallet af patienter siden 1979. Med hensyn til ECT-apparatur lever næsten alle afdelingerne op til både nationale og internationale standarder, og på dette område var der sket en klar fremgang siden 1979.

Diskussion: Brugen af ECT er faldet noget siden 1979, men ECT har stadig en vigtig plads i depressionsbehandlingen af hospitalsindlagte patienter i Danmark. Undersøgelsen viste, at ECT fortsat er et vigtigt behandlingselement. Behandlingskvaliteten forekommer at være høj, men der er behov for at styrke uddannelse og forskning på området.

Elektrokonvulsiv terapi (ECT), som blev introduceret i Rom i 1938 (1), blev taget i anvendelse i Danmark i 1940. En lang række internationale undersøgelser har entydigt vist denne behandlingsmodalitets høje grad af effekt ved behandlingen af især svær depression (2, 3), men også ved behandlingen af mani (4), delirøse tilstande (5) og katatoni er der en veldokumenteret effekt af ECT. Den uensartede brug af ECT forskellige lande imellem skyldes formentlig fordomme hos patienterne og deres pårørende såvel som hos de behandlende læger. For eksempel er forestillinger om hjerneskader efter behandlingen fremherskende, men ubegrundede (6), og det må tilskrives irrationelle motiver eller uvidenhed, hvis psykiatere undlader at give ECT til svært depressive patienter, forudsat at der ikke er kontraindikationer.

Der er ikke i udlandet foretaget egentlige landsdækkende undersøgelser, der belyser forhold vedrørende udbredelsen af ECT. Derimod er der i Danmark indtil nu udført to sådanne undersøgelser, nemlig af Heshe & Röder i 1973 (7) og Hedemand & Christensen i 1981 (tal fra 1979) (8). Da der igennem de seneste 20 år er sket en kraftig udvikling inden for psykofarmakologi, og det psykiatriske speciales organisering har undergået betydelige ændringer, er det relevant at danne sig et skøn over brugen af ECT i dagens Danmark gennem en opfølgning af de tidligere undersøgelser.

Ved en sammenligning med forholdene i 1973 (7) fandt Hedemand & Christensen , at antallet af ECT-behandlinger var faldet fra 22.110 enkeltbehandlinger givet til 3.438 patienter i 1973 til 19.564 behandlinger givet til 2.332 patienter i 1979. Der var således tale om et fald på ca. 12% i antal behandlinger og et fald på 32% i antal patienter. Således blev færre patienter behandlet med ECT, men de enkelte behandlingsserier var blevet længere. Hedemand & Christensen forklarede dette fald med en forbedret farmakologisk behandling og indsnævring af indikationen for skizofreni og forskellige reaktive tilstande (8).

Med hensyn til udnyttelse af moderne ECT-udstyr viste undersøgelsen, at kun fire ud af 52 afdelinger benyttede sig af tidssvarende udstyr, dvs. apparatur der afgiver strømkurver med ultrakort pulsbredde og med mulighed for eeg-monitorering.

Den herværende undersøgelse sigter på at belyse nogle kvantitative forhold vedr. ECT i Danmark og vurdere, om de seneste årtiers udvikling har influeret på brugen af ECT.

Materiale og metode

Vi udarbejdede et spørgeskema vedrørende antallet af ECT-behandlinger, antal behandlede patienter, behandlingsindikationer, apparatur, anæstesipraksis og behandlende læger. Spørgeskemaet blev sendt til samtlige psykiatriske afdelinger i Danmark inklusive Grønland og Færøerne. Listen over de psykiatriske afdelinger stammer fra Demografisk Institut i Risskov. Spørgeskemaet var enkelt i sin udformning og havde det begrænsede formål at kunne bruges ved sammenligning med undersøgelserne fra 1973 og 1981. Herved forventede vi også, at der ville være en større sandsynlighed for en høj svarprocent.

Resultater

Antal patienter og behandlinger

Der blev udsendt spørgeskemaer til i alt 35 afdelinger. Vi modtog svar fra samtlige 35 afdelinger. Af disse var 30 sufficient besvarede, to afdelinger manglede/kunne ikke oplyse om antallet af patienter og tre afdelinger manglede/kunne ikke oplyse om antallet af behandlede patienter eller antallet af behandlinger.

Samtlige voksenpsykiatriske afdelinger oplyste, at de anvendte ECT. På de 30 afdelinger, der kunne oplyse om både antal patienter og enkeltbehandlinger, blev der i alt givet 14.844 behandlinger til 1.556 patienter, hvilket svarer til et gennemsnit på 9,5 (6,3-17,9) behandlinger per patient. Ved beregning af antallet af behandlede patienter per totale antal heldøgnsindlæggelser for 1999 for hver enkelt afdeling fandt vi, at i gennemsnit 5,0% (1,8-10,0%) af patienterne blev behandlet med ECT.

På de afdelinger, der kun oplyste det totale antal behandlinger, blev der i alt givet 768 behandlinger. Hvis man bruger gennemsnitstallet på 9,5 behandlinger per patient, svarer det til ca. 81 patienter. For de afdelinger, der hverken oplyste om antal behandlinger eller antal behandlede patienter, anvendtes gennemsnitstallet på 5% ECT-patienter af det totale antal indlagte, hvilket giver 73 patienter og 694 behandlinger. Det estimerede totaltal for Danmark i 1999 bliver derved 16.306 behandlinger til 1.710 patienter. Dette svarer til en nedgang på 17% i antallet af be handlinger og en nedgang på 27% i antallet af behandlede patienter i forhold til 1979.

Det gennemsnitlige antal behandlinger per behandlingsserie i 1999 var 9,5, og der blev således i 1999 givet 3,5 flere behandlinger i gennemsnit end i 1973, hvor tallet var 6,5, og 1,1 flere end i 1979, hvor det gennemsnitlige antal var 8,5.

Ca. halvdelen af afdelingerne (18 afdelinger) oplyste, at de i begrænset omfang brugte ambulant ECT.

På grund af centralisering af ECT på visse afdelinger, er antallet af svar i nogle tilfælde 33 i stedet for 35.

Apparatur

En afdeling oplyste, at de udelukkende brugte Siemens Konvulsator, som leverer 1 /4 -sinuskurveimpulser uden eeg-monitorering, de øvrige afdelinger anvendte moderne apparatur, enten Mecta eller Thymatron, der begge er ultrakortkortpulsapparaturer med eeg-monitorering. En afdeling oplyste, at de lejlighedsvis anvendte Siemens apparatur.

Indikationsområde

Der blev ikke spurgt om behandlingsindikationen for de enkelte patienter i 1999, men kun om, hvilke indikationer man generelt havde for at give ECT.

I 1999 var depression indikation for ECT på samtlige afdelinger, hvilket også var tilfældet i 1979. Skizofreni var kun nævnt som indikation på 12 afdelinger (Tabel 1 ).

Anæstesi

Præparatvalget for anæstetika og muskelrelakserende midler, samt præanæstesiologiske procedurer fremgår af Tabel 2 .

Kun på syv afdelinger blev der som rutine foretaget en egentlig præanæstesiologisk vurdering af patienterne før ECT, i de øvrige, fraset to med manglende oplysninger, blev patientjournalen gennemlæst af en anæstesilæge før ECT (Tabel 3 ).

Behandlende lægers uddannelsesniveau

Der blev spurgt om, hvilke læger der forestår ECT. Som det fremgår af Tabel 4 er det overvejende ikkespeciallæger, der forestår behandlingen; på kun godt halvdelen af afdelingerne var det speciallæger.

Diskussion

Vi tager udgangspunkt i den antagelse, at tallene fra 1999 udtrykker en generel tendens vedrørende anvendelsen af ECT i Danmark, og at året 1999 således er repræsentativt for ECT-behandlingens nuværende stade.

Brugen af ECT i 1999 er mindsket i forhold til i 1979. Dette fald har flere mulige forklaringer. Det er rimeligt at antage, at såvel fremkomsten af flere nye antidepressive farmaka og den betragtelige ændring af hele strukturen inden for det psykiatriske behandlingssystem har været medvirkende. Der er blevet mere fokus på depressionsdiagnosen, og følgelig gives der mere antidepressiv medicin i dag end for 20 år siden. Endvidere har vedligeholdelsesaspektet fået en mere fremtrædende rolle. Disse forhold kan betyde, at der behandlingsmæssigt er bremset op for sværere forløb. Denne antagelse kan vi dog ikke dokumentere. Det stærkt nedsatte antal af sengepladser kan ligeledes være medvirkende til faldet i antal ECT-behandlinger, men dette spørgsmål kan vi heller ikke belyse nærmere gennem den foreliggende undersøgelse.

Med hensyn til hvilke diagnostiske kriterier, der ligger bag ordination af ECT, synes disse ikke at være væsentligt ændret, men vi har ikke haft mulighed for med spørgeskemaet at komme ind på kvalitative forskelle. De foreliggende tal fra 1999 viser, trods den faldende tendens hvad angår antallet af ECT-behandlinger på landsplan, at denne behandlingsmodalitet fortsat er væsentlig i hospitalspsykiatrien: gennemsnitlig 5% af alle patienter, der var indlagt på en psykiatrisk afdeling i året 1999, blev således behandlet med ECT. I alt 9.272 patienter fik en diagnose inden for det affektive spektrum, inkl. mani (tal fra Demografisk Institut), hvilket peger på, at ca. 18% af samtlige patienter, der var indlagt med en affektiv diagnose, blev behandlet med ECT. Som det fremgår af tabellerne, er der stor variation fra afdeling til afdeling. Denne variation har vi ingen mulighed for at forklare med sikkerhed. De enkelte afdelinger modtager i forskelligt omfang patienter med tilstande, der giver indikation for ECT, men der er også forskellige behandlingstraditioner fra afdeling til afdeling, således at man på nogle afdelinger indleder ECT tidligere i et sygdomsforløb end andre steder. En afklaring af dette vil være relevant, men kan ikke besvares på grundlag af det anvendte interviewskema.

Siden 1979 er der sket en stigning i antallet af behandlinger per serie på ca. 1,1. Denne beskedne stigning kunne forklares ved, at man i dag, i modsætning til i 1973 og i 1979, på de fleste afdelinger anvender ECT-apparatur med ultrakort pulsstimulation. Tidligere benyttede man apparatur med højere strømdoser per behandling, hvilket kan have været med til at nedbringe antallet af behandlinger. Det må dog præciseres, at stigningen på 1,1 behandling er meget lille i forhold til den gevinst, som det moderne udstyr medfører, nemlig at patienterne pga. mindre strømmængde per behandling i dag må antages at få færre hukommelsesmæssige bivirkninger end tidligere (9). Der er således sket en klar forbedring mht. selve behandlingsteknikken, og næsten alle afdelinger benytter i dag apparatur, der fuldt ud lever op til både nationale og internationale anbefalinger på dette område.

Præanæstesiologiske vurdering af patienterne inden behandling med ECT, fandt kun sted på syv ud af 31 afdelinger (23%), på de resterende afdelinger blev patientjournalerne som rutine gennemgået af en anæstesilæge. Vedrørende kvalitetssikring af ECT bør man kræve, at de anæstesiologiske procedurer ved ECT foregår efter samme retningslinjer som for tilsvarende anæstesier af andre patientkategorier.

ECT er således fortsat en væsentlig del af den psykiatriske hospitalsbehandling af patienter med svær depression, men også i et vist omfang af andre patientkategorier. Trods forekomsten af et meget stort antal nyere farmaka med antidepressiv virkning er disse ikke tilstrækkelige til at udkonkurrere ECT, hvis der er tale om svær suicidalfare, psykotisk depression, ledsagende vegetative fænomener (melankoli) og delirøse tilstande. Da ECT kan opleves som en dramatisk behandlingsmodalitet og på mange måder ligger fjernt fra mere konventionelle forestillinger om »terapi« af psykiatriske sygdomme, er det væsentligt, at denne behandling varetages med samme omhu, herunder oplæring, supervision og anden højnelse af den faglige standard, som andre lægefaglige indgreb.

Dansk Psykiatrisk Selskab har i ECT-udvalgets seneste opdatering af betænkning vedr. ECT fra 1996 (10) opdateret den seneste beskrivelse af teoretiske, kliniske og tekniske aspekter vedr. ECT mhp. at kvalitetssikre ECT-behandlingen i Danmark, herunder at afholde årlige kurser.

Man kunne overveje, om en klinisk database vedrørende ECT i Danmark var relevant som en del af en mere kontinuerlig kvalitetssikring af ECT-behandling.

Summary

The use of electroconvulsive therapy in Denmark, 1999.

Ugeskr Læger 2002; 164: 3449-52.

Introduction: The use of ECT in Denmark has not been systematically evaluated since 1979. Many changes have since taken place in the organisation of psychiatric care and the number of new drugs for the trea tment of affective disorders has grown. We wanted to see whether the frequency of treatments and the technical standard of ECT had undergone changes in the same period.

Material and methods: A questionnaire was sent to all psychiatric departments in Denmark concerning the number of ECT sessions and ECT patients in 1999, and technical aspects and organisation of this treatment modality.

Results: The percentage of replies was 100, all departments used ECT, and 86% of the departments adequately reported the number of ECT sessions and ECT-treated patients. The total number of sessions and patients treated was estimated from these answers. We found that the number of ECT sessions had fallen from 19,564 in 1979 to 16,306 in 1999 and the number of ECT patients from 2,332 in 1979 to 1,710 in 1999. ECT is thus given to an average of 5% of all hospitalised psychiatric patients. The number of sessions per patient had increased slightly. The technical quality of treatment with regard to the ECT devices used had improved considerably during the period.

Discussion: The use of ECT in Denmark shows a decline since the last evaluation in 1979. However, it still plays an important role in the treatment of hospitalised patients with depression in Denmark.

John-Erik Andersson, psykiatrisk afdeling E, H:S Bispebjerg Hospital, DK-København.

Antaget den 7. maj 2002.

H:S Bispebjerg Hospital, psykiatrisk afdeling E, og

H:S Rigshospitalet, psykiatrisk klinik.