Emfysematøs pyelonefritis

Emfysematøs pyelonefritis (EPN) er en sjælden, livstruende, akut bakteriel infektion i nyren, der er karakteriseret ved produktion af luft i nyreparenkymet eller perirenalt væv [1].

Retrospektive studier har beskrevet 210 tilfælde gennem de seneste 40 år. Hovedparten af patienterne er diabetikere (96%), og kvinder rammes langt hyppigere end mænd (5:1) [2].

Patogenesen er endnu uklar. Man mistænker, at det høje glukoseindhold i urinvejenes væv hos dysregulerede diabetikere udgør et godt mikromiljø for bakterier, som nedbryder glukose og laktat til kuldioxid, hvilket medfører nekrotiserende infektion. Escherichia coli og Klebsiella udgør hovedparten af de bakterier, der påvises i urin- eller bloddyrkninger fra patienter med EPN. EPN kan også opstå på baggrund af urinvejsobstruktion uden ledsagende diabetes. Diagnosen stilles sikkert ved hjælp af computertomografi (CT)-urografi [2]. Andre årsager til luft i urinvejene er kommunikerende fistler til tarmen, luft efter endoskopiske procedurer i urinvejene og i forbindelse med urogenitale traumer [2].

Inden for et halvt år modtog vi to patienter med EPN.

Sygehistorier

I. En 54-årig kvinde, der var kendt med insulindependent diabetes mellitus (NIDDM) gennem 36 år blev akut indlagt på medicinsk afdeling med ketoacidose grundet to dage med gastroenteritis.

Objektivt: febrilia, sløret sensorium og smerter i abdomen lokaliseret til højre fossa. Paraklinisk: glukose 46 mikromol/l, leukocytter 15,5 × 109 /l, C-reaktivt protein (CRP) 7.248 mikromol/l, kreatinin 206 mikromol/l. Urinstiks: +blod, +ketoner, leukocyt- og nitritnegative. Patienten blev overflyttet til intensiv afdeling og behandlet for ketoacidose. CT af abdomen viste luft i højre nyres parenkym (Figur 1 ), luft i pelvis og i proksimale del af ureter. Ingen konkrementer eller hydronefrose.

Der blev startet behandling med intravenøst administreret cefuroxim, ciprofloxacin og metronidazol. Bloddyrkning viste E. coli, og efter resistensmønster blev der skiftet til intravenøst administreret ciprofloxacin og Tazocin. UL kunne ikke sikkert vise absces, og forsøg på perkutan drænage mislykkedes. Man valgte at lægge et højresidigt JJ-kateter. Gentamycin blev tilføjet, og patienten fik det herefter bedre. Infektionstallene og kreatininniveauet faldt. Efter fire ugers behandling blev der lavet en CT-urografi med kontrast, hvor der ikke længere kunne påvises luft i de højresidige urinveje.

Patienten blev udskrevet i velbefindende efter 5 uges behandling. Kontrolrenografi med bestemmelse af den glomerulære filtrationsrate (GFR) seks måneder senere viste en GFR på 30 ml/min, hvorfor patienten blev henvist til nefrologisk afdeling.

II: En 73-årig mand, der var kendt med NIDDM gennem 20 år og komplikationer i form af nyreinsufficiens med nefrogen anæmi, som blev fulgt i nefrologisk afsnit, blev akut indlagt på medicinsk afdeling med påvirket almentilstand, kvalme, ømhed i venstre side af abdomen og febrilia gennem tre uger.

Paraklinisk: leukocytter 23 × 109 /l, CRP 2.640 mikromol/l. Patientens habituelle kreatinin på omkring 280 mikromol/l var steget til 450 mikromol/l.

Ultralydsskanning af abdomen rejste mistanke om absces i venstre nyre. CT-urografi (uden kontrast grundet forhøjet kreatinin) verificerede en 20 × 10 × 10 cm stor absces i venstre nyre, der strakte sig ned langs psoasmusklen. Der blev beskrevet luftdannelse i ansamlingen og langs den proksimale del af psoas. Der fandtes ingen konkrementer. Urin- og bloddyrkninger var negative. Der blev startet behandling med ciprofloxacin og ampicillin, og man anlagde fire dræn i den flerkamrede absces. Dyrkning fra absces påviste E. coli, og man skiftede til cefuroxim efter resistensmønster. Patienten fik det herefter bedre. Infektionstallene normaliseredes og kreatinin faldt til det habituelle niveau.

Patienten blev udskrevet i velbefindende efter 15 ugers behandling. Ved CT-kontrol fire uger senere var der regression af abscessen. Patienten blev tilbudt yderligere drænage, men afstod herfra.

Diskussion

Som det fremgår af sygehistorierne, fik vi tilfredsstillende behandlingsresultater på konservativ behandling med drænage, antibiotika og optimering af diabetesbehandling.

I begge sygehistorier blev henholdsvis nefrektomi og åben kirurgisk drænage overvejet løbende, men man valgte at fortsætte konservativ terapi, da begge patienter langsomt responderede herpå.

Den optimale behandling af EPN er meget omdiskuteret. Tidligere var den konventionelle behandling af EPN akut nefrektomi og/eller åben kirurgisk drænage kombineret med antibiotika med en mortalitet på op til 40-50% [4]. Med forbedret kateterteknologi er perkutan drænage (PKD) nu en mulighed, man ikke havde tidligere [5].

Opgørelser viser, at mortaliteten er signifikant lavere hos patienter, der bliver behandlet med PKD og medicinsk behandling (13,5%; p < 0,001) end ved akut nefrektomi og medicinsk behandling (25%) eller medicinsk behandling alene (50%). Yderligere falder mortaliteten i forbindelse med elektiv nefrektomi efter PKD i udvalgte tilfælde (6,6%) [2]. Mortaliteten stiger ved tilstedeværelse af en eller flere risikofaktorer. De risikofaktorer, der er forbundet med mortalitet, er trombocytopeni, shock, påvirket sensorium og hæmodialyse [3].

Patienter med EPN er oftest diabetikere, og mange har habituelt nedsat nyrefunktion. PKD i forhold til nefrektomi har den fordel, at der bevares flest mulige nefroner, og patienterne har mulighed for fuld genetablering af tidligere nyrefunktion.

Der er fortsat ikke konsensus om, hvad der udgør den ideelle behandling af EPN.

Christina Gade, Urologisk Afdeling, Regionshospitalet Randers, DK-8900 Randers. E-mail: christinagade@hotmail.com

Antaget: 6. april 2009

Interessekonflikter: Ingen