En 38-årig kvinde fik anovaginal fistel efter et frivilligt penilt analt samleje

En rektovaginal/anovaginal fistel er en abnorm gang eller kavitær forbindelse med intern åbning i rectum/analkanalen og ydre åbning i vagina. Symptomerne er flatus- og/eller fæcesafgang per vaginam samt smerter [1]. Tilstanden har negativ effekt på psykisk velbefindende [2].

De beskrevne årsager er fødselstraume, Crohns
sygdom, iatrogen skade, strålebehandling, cancer og traume [1]. Ifølge et review fra 2014 er den præcise incidens af rektovaginal fistel (RVF) ukendt [2].

RVF som følge af vaginalt samleje er beskrevet flere gange i litteraturen. Derimod er RVF, som følge af frivilligt penilt analt samleje uden samtidig anal sfinkterskade, en meget sjælden tilstand, hvilket vi kun har set rapporteret i et enkelt tilfælde [3].

Vi beskriver en sygehistorie med en 38-årig kvinde, som efter et frivilligt penilt analt samleje fik anovaginal fistel, uden at der var samtidig beskadigelse af analsfinktere .

SYGEHISTORIE

En 38-årig kvinde blev indlagt med frisk blødning per rectum samt smerter ved anus efter et frivilligt vaginalt samleje, som blev afsluttet med analt samleje uden brug af sexlegetøj eller andre former for fremmedlegemer. Hun mærkede ved det anale samleje et kraftigt smæld i rectum. Hun havde tidligere fået konstateret hæmorider, kroniske rygsmerter, hypotyroidisme og gastroøsofageal refluks. Objektivt var der hævelse og hæmatomdannelse på kønslæberne. Det var ikke muligt at udføre rektaleksploration pga. smerter. Hun var cirkulatorisk stabil, men kunne ikke lade vandet. Efter et døgn med kateter à demeure blev hun udskrevet med smertestillende behandling.

Fire dage efter blev hun genhenvist pga. tiltagende smerter, vaginal blødning og en fornemmelse af udfyldning i underlivet. Ved en gynækologisk undersøgelse fandt man et hæmatom i vaginas bagvæg med en lille defekt på 5 mm i vaginas slimhinde helt distalt ved commisura posterior. Ved rektaleksploration fandt man, svarende til kl. 12, 1,5 cm oralt for analsfinkteren, en defekt i rektalslimhinden. En anal ultralydskanning viste normale forhold i analkanalen og intakte sfinktermuskulaturer. Ved en fleksibel sigmoideoskopi fandt man, svarende til kl. 12, et slimhindegennembrud på 5-20 mm ved den anorektale overgang med koagel, uden at der blev påvist fuldvægslæsion. Patienten blev udskrevet med plan om kontrolanoskopi 14 dage efter.

På den niende dag blev hun genindlagt pga. fæcesafgang per vaginam. Ved analundersøgelse fandt man en anovaginal fistel med en 10-mm-åbning. Området var inflammeret. Laparoskopisk anlagde man aflastende sigmoideostomi. Efter konference med en kolorektalkirurg fra Aarhus Universitetshospital besluttede man at afvente spontan heling af den anovaginale fistel, da man vurderede, at der var et helingspotentiale.

Otte dage postoperativt blev patienten udskrevet efter et ukompliceret postoperativt forløb. Tre måneder efter operationen blev hun set til simoideoskopi, anal ultralydskanning og gynækologisk undersøgelse. Her var fistlen lukket, og man fandt i øvrigt normale forhold. Stomien blev lagt tilbage efter yderligere en måned.

DISKUSSION

RVF er et sjældent, men ikke ukendt fænomen ved seksuel aktivitet. Den væsentligste risikofaktor for vaginal skade under samleje er ufrivilligt samleje. Ved frivilligt samleje er det beskrevet, at første samleje, graviditet, voldsom penetration, vaginal atrofi og spasme, tidligere operation eller strålebehandling, disproportionerede genitalier og medfødte anomalier kan føre til RVF [3]. Ligeledes er traumatisk skade på rectum et kendt fænomen, hvor årsagerne bl.a. er penetrerende og stumpe traumer, trafikuheld, seksuelt misbrug, skade som følge af brug af fremmedlegeme og iatrogene
skader [4].

Det specielle i dette tilfælde var, at der var en anovaginal fistel, uden at der var påvirkning af analsfinktere efter frivilligt analt samleje uden brug af fremmedlegemer. Et voldsomt vaginalt samleje kunne resultere i beskadigelse af vaginas bagvæg, hvilket man kunne have mistanke om, at det pågældende samleje havde været pga. hævelse og hæmatomdannelse på kønslæberne. Et efterfølgende voldsomt analt samleje kunne beskadige rectums forvæg og svække et allerede svækket rektovaginalt septum. Oftest er traumemekanismen svær at fastslå [3].

For at sikre korrekt og hurtig diagnostik kunne man, da patienten blev set første gang, have overvejet at udføre gynækologisk undersøgelse og rektaleksploration i generel anæstesi. Hvis man havde påvist læsionerne i rectum og vagina tidligere, er det muligt, at en stomi kunne have været undgået. Som kliniker bør man være opmærksom på, at der kan forekomme alvorlig rektovaginal skade ved frivilligt analt samleje.

Korrespondance: Lærke Albertsen.
E-mail: laerke.albertsen@ps.rm.dk

Antaget: 14. februar 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 10. april 2017

Interessekonflikter: ingen.

Taksigelser: Finn Friis Lauszus, Gynækologisk-obstetrisk Afdeling,
Hospitalsenheden Vest, Herning, takkes for gennemlæsning, og
Jane Kjemtrup Andersen, Fagbibliotek, Regionshospitalet Viborg, takkes
for litteratursøgning.