En analyse af behovet for endoskopisk UL-scanning i Danmark

Introduktion: Endoskopisk UL-scanning (EUL) har været tilgængelig i Danmark i omkring ti år. Da der ikke er ret mange afdelinger, der tilbyder EUL, kan der opstå kapacitetsproblemer. Formålet med denne undersøgelse var at analysere behovet for EUL i Danmark.

Materiale og metode: Spørgeskemaer (i alt 140) udsendtes til de af landets afdelinger, der formodedes jævnligt at henvise patienter til EUL.

Resultater: Et hundrede og sytten skemaer (84%) blev returneret. Treogtyve (20%) af de afdelinger, der besvarede skemaet, angav, at de aldrig henviste patienter til EUL. Væsentligste årsag hertil var, at man sjældent behandlede patienter, hvor der skønnedes behov for EUL (15 afdelinger). Halvfjerds afdelinger (74%) henviste 0-2 patienter per måned. Enogtyve afdelinger (22%) havde problemer med at få udført det antal undersøgelser, der skønnedes behov for. Der var signifikant færre problemer med at få det ønskede antal undersøgelser, hvis EUL udførtes i eget amt (p=0,012). Otteogtredive procent af afdelingerne ville henvise flere patienter, hvis der var lettere adgang til EUL.

Diskussion: Der synes i Danmark at være for lille kapacitet med hensyn til EUL. Om man skal forøge kapaciteten ved at etablere nye centre eller ved at udbygge de eksisterende centre, er uvist, idet der er fordele og ulemper ved begge løsninger.

Endoskopisk UL-scanning (EUL), der bedst kan beskrives som en indvendig UL-scanning foretaget via et gastroskop, udføres i forbindelse med udredningen af sygdomme i den øverste del af mave-tarm-kanalen og i de organer (mediastinum, lunger, pancreas og galdeveje), der ligger i tæt relation hertil (1, 2). Undersøgelsen har været tilgængelig i Danmark i omkring ti år (3), men kræver dyrt apparatur, og indlæringsperioden er meget lang (4, 5). Dette kan være årsagen til, at der ikke er ret mange afdelinger i Danmark, der tilbyder EUL. Herved kan der opstå kapacitetsproblemer, idet det internationalt er den generelle opfattelse, at der bør udføres EUL hos langt flere patienter (1). Om man i Danmark har disse problemer, er uvist, idet der ikke tidligere er publiceret opgørelser over, hvor stort behovet for EUL faktisk er. Formålet med denne undersøgelse var derfor at analysere behovet for EUL i Danmark.

Materiale og metode

Medio december 2000 udsendtes et spørgeskema til de afdelinger i Danmark, der formodedes jævnligt at henvise patienter med henblik på EUL. Det var kirurgiske, kirurgisk gastroenterologiske, medicinske, medicinsk gastroenterologiske, lungemedicinske, thoraxkirurgiske, otorhinolaryngologiske og onkologiske afdelinger. De blev fundet via Lægeforeningens Vejviser 2000, og spørgeskemaet blev stilet til den afdelingsledelse, der var anført ved hver afdeling. Besvarelserne var anonyme, og der var derfor ikke planlagt udsendelse af rykkere, idet man planlagde en opgørelse af de returnerede skemaer efter en måned.

Foruden spørgsmål om sygehustype og afdeling blev man bedt om at svare på, hvor mange patienter afdelingen månedligt henviste til EUL, hvor disse undersøgelser blev udført, samt om afdelingen efter egen opfattelse fik udført det antal undersøgelser, den havde behov for. Herudover blev der spurgt om, på hvilke indikationer afdelingen henviste patienter til EUL, samt om man ville ændre på henvisningsmønsteret, hvis der var lettere adgang til EUL. De afdelinger, der angav ikke at henvise patienter til EUL, blev bedt om at redegøre for den væsentligste årsag til dette.

Forskelle mellem kategoriske data blev testet med Fishers eksakte test, idet signifikansniveauet var p<0,05.

Resultater

Der blev udsendt 140 spørgeskemaer, hvoraf 117 (84%) blev returneret. Fireoghalvtreds skemaer kom fra centralsygehuse, 33 fra universitetshospitaler, 22 fra firedelte sygehuse og otte fra andre sygehuse. På afdelingsniveau var fordelingen: 26 fra kirurgiske afdelinger med kirurgisk gastroenterologiske speciallæger, 25 fra medicinske afdelinger med medicinsk gastroenterologiske speciallæger, 16 fra otorhinolaryngologiske afdelinger, 11 fra medicinske afdelinger uden medicinsk gastroenterologiske speciallæger, ti fra kirurgisk gastroenterologiske specialafdelinger, ni fra kirurgiske afdelinger uden kirurgisk gastroenterologiske speciallæger, syv fra medicinsk gastroenterologiske specialafdelinger, syv fra onkologiske afdelinger, tre fra thoraxkirurgiske afdelinger og tre fra lungemedicinske afdelinger.

Treogtyve (20%) af de afdelinger, der besvarede skemaet, angav, at de aldrig henviste patienter til EUL. Disse fordelte sig på ni otorhinolaryngologiske afdelinger, fire kirurgiske afdelinger uden kirurgisk gastroenterologiske speciallæger, fire medicinske afdelinger uden medicinsk gastroenterologiske speciallæger, to onkologiske afdelinger og fire fra hver en af de øvrige afdelingstyper. Hovedårsagen til manglende henvisning var, at man sjældent behandlede patienter, hvor der skønnedes behov for EUL (15 afdelinger), ikke præcis kendte indikationerne for EUL (fem afdelinger), syntes det var alt for besværligt at henvise patienter til EUL (to afdelinger) eller ikke vidste, hvor man kunne få udført EUL (en afdeling).

Fordelingen af, hvor mange patienter hver afdeling månedligt henviste til EUL, er vist i Fig. 1 . I Tabel 1 er anført afdelingstypen for de 24 afdelinger, der henviste mere end to patienter til undersøgelse per måned. Det ses, at over halvdelen af disse er forskellige typer af kirurgiske afdelinger. Blandt de responderende afdelinger er der otte, der anførte selv at udføre EUL. Sammenhængen mellem hvor der udførtes EUL og fornemmelsen af, hvor tilgængelig undersøgelsen var, er givet i Tabel 2 . Det ses, at 21 afdelinger (22%) havde problemer med at få udført det antal undersøgelser, der skønnedes behov for. Hvis man sammenligner, hvor der udførtes EUL (egen afdeling versus anden afdeling, eget sygehus versus andet sygehus, eget amt versus andet amt) med, om man fik udført det ønskede antal undersøgelser, ser man, at der var signifikant færre problemer med at få det ønskede antal undersøgelser, hvis EUL udførtes i eget amt (p=0,012). I Tabel 3 er angivet afdelingernes indikatio ner for henvisning af patienter til EUL samt afdelingens vurdering af, om der ville blive henvist flere patienter, hvis der var lettere adgang til EUL. Der er flest afdelinger, som henviste til EUL med henblik på stadie- og resektabilitetsvurdering af øvre gastrointestinale cancere eller med henblik på diffenrentialdiagnostik ved submukøse forandringer i mave-tarm-kanalen. Inden for alle de anførte indikationsområder ville afdelingerne henvise flere patienter, hvis der var lettere adgang til EUL.

Diskussion

Med en svarprocent på over 80, og en sygehus- og afdelingsfordeling, der svarer til fordelingen blandt de adspurgte afdelinger, skønnes materialet at være repræsentativt. Vi fandt, at hver femte afdeling havde problemer med at få udført det ønskede antal undersøgelser, og at mere end hver tredje afdeling ville henvise flere patienter til EUL, hvis der i fremtiden var lettere adgang til undersøgelsen. Disse tal kan måske tillige tolkes som værende mindstetal, idet det er sandsynligt, at der blandt de afdelinger, der angav, at de ikke gjorde brug af EUL, findes nogle, som ville henvise patienter til undersøgelse, hvis der var bedre kendskab til indikationerne for EUL. Uafhængigt af dette forhold antyder tallene, at der må skaffes lettere adgang til at få udført EUL i Danmark. Det er især bemærkelsesværdigt, at man ville henvise flere patienter med henblik på vurdering af øvre gastrointestinale cancere, hvis der var lettere adgang til EUL, idet dette er den bedst evaluerede indikation for EUL (2). En lignende observation er gjort i en amerikansk undersøgelse, hvor netop tilgængelighed af EUL havde sammenhæng med, om patienter med esophaguscancer blev henvist til undersøgelse (6).

Otte afdelinger i Danmark anførte, at de selv udfører EUL, dvs. der er ca. 600.000 indbyggere per EUL-afdeling. I USA angives der at være ca. 200 EUL-centre til ca. 250 mio. indbyggere, dvs. et center per 1,2 mio. indbyggere, men her anslås det også, at der er en betydelig underkapacitet (7). Hvor stort et befolkningsunderlag, et EUL-center bør have, er ukendt. Ser man på de 200.000-250.000 indbyggere, der angives at være grundlaget for den funktionsbærende enhed (8), synes der at være behov for EUL på flere afdelinger i landet, men om 250.000 indbyggere er nok til at sikre et tilpas stort patientflow, er ukendt. En opgørelse fra Vejle Sygehus viser, at der her årligt udføres 140 undersøgelser (9). Dette vil med Vejle Amts størrelse på 350.000 indbyggere svare til 100 undersøgelser per 250.000 indbyggere/år, og et mindre undersøgelsesantal bør man nok ikke komme ned på af hensyn til vedligeholdelse af stedets ekspertise (4, 5).

Om man skal øge undersøgelsesantallet ved at tilbyde EUL i hvert amt eller udbygge de eksisterende centre, er uvist. Vi observerede, at der var signifikant færre problemer med at få det ønskede antal undersøgelser, når patienter ikke skulle udenamts, hvilket taler for, at hvert amt skal have sin egen EUL-afdeling. Som anført ovenfor bør man ved denne decentrale model sikre, at patientantallet bliver stort nok, og hertil kommer risikoen for rekrutteringsproblemer. Ifølge en amerikansk undersøgelse er det en speciel type læger (yngre mænd med akademiske interesser), der udfører EUL (10), men det er uvist, om dette forhold gør sig gældende i Danmark.

En udbygning af de eksisterende centre har den ulempe, at der er en begrænsning for, hvor mange undersøgelser man kan nå, hvis de læger og afdelinger, der udfører EUL, også skal have andre funktioner. De afdelinger i Danmark, der vides at have en veletableret EUL-funktion, udfører månedligt 15-40 undersøgelser per afdeling fordelt på 1-3 undersøgere per sted. Dette svarer omtrent til amerikanske forhold, hvor det mediane antal årligt udførte undersøgelser per læge er 60, dog med betydelig spændvidde (10).

I Danmark udføres EUL primært på kirurgiske afdelinger. Sammenholdt med resten af Europa og USA er dette bemærkelsesværdigt, idet undersøgelsen her især udføres på medicinske/medicinsk gastroenterologiske afdelinger (personlig meddelelse, M.B. Mortensen, European Endosonography Club). Årsagen til dette er nok, at EUL i begyndelsen i Danmark primært blev anvendt ved evaluering af gastrointestinale cancere, dvs. til en patientkategori, der i forvejen var på de kirurgiske afdelinger. Undersøgelser påpeger, at EUL har stor klinisk værdi ved mange andre indikationer (11-13), og EUL er ligeledes en relativt billig undersøgelse, når først apparaturet er anskaffet. Det er således mere omkostningseffektivt at benytte EUL frem for ERCP ved udredningen for choledochussten, hvis patienten har mindre end 50% risiko for sten (14). EUL burde således kunne etableres og være et tilbud på de afdelinger, der har en omfattende og avanceret endoskopifunktion.

Vi må konkludere, at Danmark synes underforsynet med hensyn til EUL. Om kapacitetsforøgelsen skal ske ved at opbygge nye centre eller ved at udbygge de eksisterende centre, er uvist, idet begge løsninger har fordele og ulemper.

Alan Patrick Ainsworth, organkirurgisk afdeling, Vejle Sygehus, DK-7100 Vejle.

E-mail: alan.ainsworth@dadlnet.dk

Antaget den 20. juli 2001.

Vejle Sygehus, organkirurgisk afdeling, og

Odense Universitetshospital, kirurgisk afdeling A.

1. Caletti G, Fusaroli P. Endoscopic ultrasonography. Endoscopy 2001; 33: 158-66.
2. Lambert R, Caletti G, Cho E, Chang KJ, Fusaroli P, Feussner H et al. International workshop on the clinical impact of endoscopic ultrasound in gastroenterology. Endoscopy 2000; 32: 549-84.
3. Vilmann P, Hancke S. Endoskopisk ultralydskanning af den øvre gastrointestinalkanal. Præliminære erfaringer. Ugeskr Læger 1991; 153: 422-5.
4. Fockens P, Van den Brande JH, van Dullemen HM, van Lanschot JJ, Tytgat GN. Endosonographic T-staging of esophageal carcinoma: a learning curve. Gastrointest Endosc 1996; 44: 58-62.
5. Schlick T, Heintz A, Junginger T. The examiner's learning effect and its influence on the quality of endoscopic ultrasonography in carcinoma of the esophagus and gastric cardia. Surg Endosc 1999; 13: 894-8.
6. Kim LS, Koch J. Do we practice what we preach? Clinical decision making and utilization of endoscopic ultrasound for staging esophageal cancer. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1847-52.
7. Change KJ, Parada KS, Peng R, Erickson RA, Sahai A, Hawes RH. Do we need more endoscopic ultrasound (EUS) units in the United States? A resource utilization projection study [abstract]. Gastrointest Endosc 1999; 49(4): AB109
8. Kirurgisk organisation, udvikling og kvalitet. Århus: Dansk Kirurgisk Selskab, 1996.
9. Ainsworth AP, Mortensen MB, Durup J, Wamberg PA. Endoskopisk ultralydsscanning på et centralsygehus [abstract]. DKS nyhedsbrev 2001; nr. 76 (marts): 25.
10. Savides TJ, Fisher AH, Gress FG, Hawes RH, Lightdale CJ. 1999 ASGE endoscopic ultrasound survey. Gastrointest Endosc 2000; 52: 745-50.
11. Allescher HD, Rösch T, Willkomm G, Lorenz R, Meining A, Classen M. Performance, patient acceptance, appropriateness of indications and potential influence of EUS : a prospective study in 397 consecutive cases. Gastrointest Endosc 1999; 50: 737-45.
12. Jafri IH, Saltzman JR, Colby JM, Krims PE. Evaluation of the clinical impact of endoscopic ultrasonography in gastrointestinal disease. Gastrointest Endosc 1996; 44: 367-70.
13. Nickl NJ, Bhutani MS, Catalano M, Hoffmann B, Hawes R, Chak A et al. Clinical implications of endoscopic ultrasound: the American Endoscopy Club study. Gastrointest Endosc 1996; 44: 371-7.
14. Sahai AV, Mauldin PD, Marsi V, Hawes RH, Hoffman BJ. Bile duct stones and laparoscopic cholecystectomy: a decision analysis to assess the roles of intraoperative cholangiography, EUS, and ERCP. Gastrointest Endosc 1999; 49: 334-43.