En niårs kontrolleret opfølgningsundersøgelse af deliriumpatienter udskrevet efter behandling på en gerontopsykiatrisk universitetsafdeling

###vp47841-2###

Introduktion: Selv om delirium er et reversibelt organisk cerebralt syndrom, viser litteraturen utilfredsstillende forløb hos ældre med forlænget indlæggelsestid og øget risiko for recidiv og mortalitet. Undersøgelsens formål var at vurdere, om indlæggelseskrævende delirium (svært delirium) diagnosticeret efter International Classification of Diseases (ICD) 10 th revision-kriterierne prædikterer øget morbiditet, forbrug i sundhedssektorerne og mortalitet.

Materiale og metoder: Deliriumpatienter (n = 26) udskrevet fra gerontopsykiatrisk universitetsafdeling blev efterundersøgt gennem ni år. I registerbaseret design blev ovennævnte parametre for deliriumkohorten sammenlignet med tilsvarende i en kontrolkohorte (n = 116).

Resultater: Der var tendens til øget mortalitet i deliriumkohorten. Sammenlignet med kontrolkohorten var der i opfølgningsperioden i deliriumkohorten signifikant øget forekomst af sygdom i vitale organer, alvorlige psykiatriske diagnoser, især depression, øget brug af hospitalspsykiatri og markant øget brug af lægevagt, men mindre brug af ydelser fra egen læge i dagtid. Der var lav incidens af delirium i kohorterne. I deliriumkohorten var der ikke signifikant øget brug af eller øget antal diagnoser i somatisk sekundærsektor.

Konklusion: Resultaterne indikerer dårlig prognose efter svært delirium pga. øget somatisk og psykiatrisk morbiditet og tendens til øget mortalitet. Det er bemærkelsesværdigt, at deliriumkohorten havde mindre forbrug af ydelser fra egen læge i dagtid, men et større lægevagtforbrug.

Delirium er et akut opstået og reversibelt cerebralt syndrom med svækkelse af vigtige kognitive funktioner [1].

Delirium ses især hos prædisponerede, f.eks. ældre og demente, pga. aldersfysiologiske og patologiske forandringer i cerebrum [2-4]. Udløsende faktorer er akut somatisk sygdom, lægemiddelbivirkninger, abstinenstilstande og svær psykiatrisk sygdom [2-6]. Delirium ses hyppigt ved akut somatisk indlæggelse (18-46%) [7, 8]. I primærsektoren har en svensk undersøgelse vist overraskende høj deliriumforekomst: på alderdomshjem 35%, på plejehjem 58% og blandt hjemmeboende svært syge 34% [8].

Behandling af udløsende faktor(er) medfører oftest, at deliriet ophører inden for 3-4 uger [2, 3].

Behandlingsresultaterne ved delirium er utilfredsstillende med øget risiko for recidiv, varig funktionsnedsættelse og øget mortalitet i op til fem år, og delirium er en uafhængig prædiktor for et kompliceret indlæggelsesforløb og overflytning til plejehjem [2, 3, 9-12].

Ved litteratursøgning er der ikke fundet langtidsopfølgningsundersøgelser af ældre deliriumpatienter, der har været indlagt på psykiatriske afdelinger.

Formålet med denne niårsopfølgningsundersøgelse af ældre indlagt med delirium (svært delirium) [13] var at undersøge, om svært delirium prædikterer øget morbiditet, lægemiddelforbrug, forbrug af ydelser i sundhedssektorerne og mortalitet.

Materiale og metoder

Materialet var svækkede ældre, indlagt i perioden fra den 1. februar 1994 til den 31. januar 1995 på en gerontopsykiatrisk universitetsafdeling og udskrevet med delirium som hoveddiagnose diagnosticeret efter International Classification of Diseases (ICD) 10th revision-forskningskriterierne [1]. Deliriumpatienterne sammenlignes med en kontrolkohorte af ligeledes svækkede ældre.

Svækkede ældre defineres som ældre, der efter sygeplejefaglig vurdering er visiteret til kommunal hjemmehjælp i selvstændig bolig eller bolig i plejetæt boligområde på baggrund af mental og/eller fysisk svækkelse.

Deliriumpatienterne (n = 26) inddeltes diagnostisk under indeksindlæggelsen: delirium uden demens: 16 (61%), delirium ved demens: ni (35%) og delirium ved alkoholmisbrug: en (4%). En patient døde under indlæggelsen. Som tidligere beskrevet blev 52% af patienterne udskrevet til et plejetæt boligmiljø [13]. Udskrivningsdatoen fra indeksindlæggelse udgør starten på opfølgningsundersøgelsen (baseline ).

Kontrolkohorten blev etableret i perioden 1. februar-31. juni 1996 som det raske residual (n = 116) i en undersøgelse for prævalens af depression efter ICD 10-kriterierne blandt svækkede 70+-årige i et landområde [14]. I alt 211 patienter (81%) blev undersøgt. Følgende blev ekskluderet fra kontrolkohorten: svært demente patienter, der var blevet diagnosticeret af en gerontopsykiater, terminalt syge patienter, svært afatiske patienter, deltagere, der scorede ≤ 15 point ved Standardized Mini Mental-State Examination (SMMSE) [15], deltagere med depressionsdiagnose og deltagere med depression i anamnesen [14]. SMMSE-score ≤ 15 point er udtryk for middelsvær-svær kognitiv svækkelse, hvilket vanskeliggør depressionsdiagnostik [16]. Baseline blev arbitrært defineret til den 31. marts 1996, midten af undersøgelsesperioden. Alle i kontrolgruppen boede i privatbolig eller beskyttet bolig.

Overordnet var der tale om en kontrolleret registerbaseret opfølgningsundersøgelse, der blev afsluttet den 31. januar 2004.

Alders- og kønsfordeling ved baseline blev opgjort i boxplot [17].

Kohorterne undersøgtes ved baseline med SMMSE og Geriatric Depression Scale 15 items (GDS) [13-15, 18].

Ved baseline blev psykiatrisk diagnostik i delirium- og kontrolkohorten foretaget efter ICD 10 og somatisk ditto efter implicitte kliniske kriterier [13, 14]. I opfølgningsperioden blev diagnostik foretaget af egen læge efter implicitte kriterier, og i sekundærsektoren blev diagnostik foretaget efter ICD 10.

Data er fra: 1) almen lægepraksis' journalsystem og 2) centrale landsdækkend e registre.

Ad 1. Data, der indhentes fra egen læge via undersøgelsens spørgeskemaer fra baseline og i opfølgningsperioden, er oplysninger om: 1) brug af receptpligtige lægemidler, 2) alvorlige diagnoser og 3) evt. dødsfald til komplettering af Dødsårsagsregistret.

Spørgeskemaerne: 96% blev afleveret personligt til egen læge af en af forfatterne (tidligere praktiserende læge).

Ad 2. Registre: Landspatientregistret for Somatiske Sygehuse, Det Psykiatriske Centrale Forskningsregister, Sygesikringsregistret og Dødsårsagsregistret blev benyttet.

Undersøgelsen er godkendt af Datatilsynet.

Statistik: Primært blev negativ binomial eller poisson regression benyttet. Sammenligninger i opfølgningsperioden blev justeret for risikotid, som enten er tiden fra indeks til død eller opgørelse (risikotid type B) eller type B afkortet med indlæggelsesdage (risikotid type A). Ved baseline analyseredes psykofarmaka og den overordnede effekt af somatofarmaka med logistisk regression (binomial generaliseret lineær model med logistisk linkfunktion), mens logaritmisk linkfunktion blev anvendt i opfølgningsperioden mhp. at korrigere for risikotid (type B). Pga. numeriske problemer er det i enkelte tilfælde ikke muligt at benytte regressionsanalyse. Sengedagsforbrug blev sammenlignet med mediantest og dødelighed med Cox-regression. Til analyse og databehandling anvendtes Stata 8.2 [19] og 5% signifikansniveau. Tærsklen for signifikans justeres dog for multipel testning (typisk fem test) ved Bonferroni-metoden. En konservativ korrektion for de i alt godt 50 udførte test svarer til, at forskelle markeret med mindst to stjerner er signifikante.

Resultater

I femårsperioden før baseline havde seks deliriumpatienter hver et indlæggelsesforløb med sengedagsforbrug på 4-125 dage. To af disse og en ud over disse og en fra kontrolkohorten havde hver et ambulant forløb.

Figur 1 viser boxplot af alder ved baseline opdelt efter kohorte og køn. Analyser viste ingen signifikante forskelle i alders- og kønsfordelinger.

SMMSE- og GDS-score ved baseline som middelværdi og standarddeviation (angivet i parentes): deliriumkohorten hhv. 21,4 point (7,7) (n = 22) og 5,0 point (4,2) (n = 24). Kontrolkohorten hhv. 26,2 point (3,7) (n = 116) og 2,4 point (2,0) (n = 116). Sammenligning af SMMSE og GDS viser signifikante forskelle mellem kohorterne med p-værdier < 0,0001. Årsag til manglende udskrivnings-ratings i deliriumkohorten: en var død og tre og en ønskede ikke at medvirke ved hhv. SMMSE og GDS.

Opfølgningsperioder: Delirium- og kontrolkohorte hhv. ni år og otte år.

Tabel 1 viser for spørgeskemaerne: andel oplyste data, prævalens af morbiditet ved baseline, kumuleret incidens for morbiditet diagnosticeret og behandlet ved egen læge og data om lægemiddelordinationer. Brug af somatiske lægemidler med signifikant forskel mellem kohorterne ses i Tabel 1. Analyserede samlegrupper af somatofarmaka uden signifikante forskelle i forbrug: gastrointestinalmidler/antidiabetika, bevægeapparatsmidler/opioider og antibiotika/andet.

Andre psykiatriske diagnoser i deliriumkohorten ved baseline (Tabel 1): depression: ni og psykoser: to. Deliriumtilfælde diagnosticeret ved egen læge i opfølgningsperioden i delirium- og kontrolkohorten (Tabel 1) fordelte sig på hhv. to (10,5%) og ni (8,5%) patienter. Andre psykiatriske diagnoser stillet af egen lælge i opfølgningsperioden (Tabel 1) i hhv. delirium- og kontrolkohorte var: depression: 15 hos syv patienter (37%) og 27 hos 24 patienter (23%), demens: syv og 12, psykose: en og en og svær angst: en og tre.

Tabel 2 viser kumulerede data om henvisning til psykiatrisk afdeling i opfølgningsperioderne. I delirium- og kontrolkohorten blev hhv. fem diagnoser (depression: tre, andre: to) og fire diagnoser (depression: en, andre tre) stillet under indlæggelse fordelt på hhv. tre (12%) og to (1,7%) patienter.

Ambulante psykiatriske forløb fordelte sig på hhv. 15 (60%) og 16 (14%) patienter fra delirium- og kontrolkohorten. Diagnoserne (Tabel 2) i hhv. delirium- og kontrolkohorten var: depression: seks og tre, delirium: fem og to, demens: seks og 14 og andre: ni og fem.

I alt diagnosticeredes i opfølgningsperioden ni og 17 deliriumtilfælde i hhv. delirium- og kontrolkohorten. Risikoratioen for mindst et deliriumtilfælde i deliriumkohorten i forhold til kontrolkohorten var 3,2 (1,4-7,1), p = 0,005.

Tabel 2 viser desuden data om henvisning til somatiske afdelinger.

Endelig viser Tabel 2 forbruget af ydelser hos egen læge. Risikoratioen for forbrug af hhv. tillægsydelser og vagtydelser i deliriumkohorten i forhold til kontrolkohorten var 0,5 (0,3-0,8), p = 0,008 og 3,3 (1,9-5,8), p < 0,0001. Risikoratioen for konsultationsydelser i dagtid, laboratorieanalyser og socialmedicinsk samarbejde var hhv. 0,8, 0,7 og 1,8 med p = 0,13-0,25, dvs. ingen signifikante forskelle.

Antal af dødsfald i kohorterne ved undersøgelsens afslutning var: deliriumkohorten 22 (85%) og kontrolkohorten 80 (69%). Alle dødsfald i deliriumkohorten var naturlig død. I kontrolkohorten døde to ved ulykker, resten ved naturlig død.

Sammenligneligheden mellem kohorterne forringes af, at der ved baseline er signifikant lavere SMMSE- og øget GDS-score i deliriumkohorten. Derfor blev deliriumkohorten genanalyseret efter eksklusion af de ni (35%) demente og den således reviderede deliriumkohorte blev sammenlignet med en delmængde af kontrolkohorten bestående af to kontrolpersoner pr. proband, matchet på køn og alder (± 1 år). Genanalyse er tænkt eksplorativt, så p-værdierne blev ikke korrigeret for multipel testning. I de reviderede kohorter, deliriumkohorten (n = 17) og kontrolkohorten (n = 34), er der i opfølgningsperioden data fra egen læge for hhv. 11 patienter (65%) og 30-31 patienter (91-94%). Resultat af genanalyse: Ved baseline var der ingen signifikante forskelle i alders- og kønsfordelinger eller SMMSE-score, men også den reviderede deliriumkohorte havde signifikant højere GDS-score. I opfølgningsperioden viste gruppen af patienter med delirium ikke signifikant øget morbiditet i vitale organer (Tabel 1) og heller ikke signifikant øget forbrug i psykiatrien af ambulante forløb og kontakter eller flere psykiatriske indlæggelser og diagnoser under indlæggelse (Tabel 2). Øvrige signifikante forskelle mellem kohorterne ved baseline og i opfølgningsperioden bevares i den reviderede analyse (Tabel 1 og Tabel 2). Der er som i analysen af de samlede kohorter ingen signifikante forskelle i mortalitet.

Diskussion

I en opfølgningsperiode på ni år blev morbiditet, resurseforbrug og mortalitet blandt svækkede svært delirøse ældre mennesker sammenlignet med svækkede, men psykiatrisk raske hjemmeboende ældre.

Der var tendens til øget mortalitet i deliriumkohorten (n = 26) sammenlignet med kontrolkohorten (n = 116). I opfølgningsperioden var der i deliriumkohorten signifikant øget forekomst af sygdom i vitale organer, alvorlige psykiatriske diagnoser, især depression, øget brug af hospitalspsykiatri, markant øget brug af lægevagt, men mindre brug af ydelser ved egen læge i dagtid. Der var tendens til øget brug af og antal dia gnoser i den somatiske sekundærsektor. Incidensen af delirium i kohorterne var lav.

Der var ved baseline ikke signifikant forskel i samlet morbiditet i vitale organer. Andel oplyste data var høj, dvs. ≥ 69%. Det begrænsede antal deliriumpatienter bevirker, at man ved undersøgelsen kun kunne påvise forholdsvis store forskelle mellem kohorterne. Deliriumkohorten havde i udgangspunktet dårligere prognose pga. større kognitiv svækkelse og flere depressionssymptomer.

Genanalysen af 18 deliriumpatienter og 36 kontrolpersoner viste ikke signifikant forskel på SMMSE-score, men deliriumkohorten havde signifikant højere GDS-score. A priori-forskelle mellem kohorterne blev efter genanalyse vurderet til at være af noget mindre betydning. Trods bortfald af signifikante forskelle, delvis pga. 35% reduktion i den i forvejen beskedne størrelse af deliriumkohorten, fremstår flere interessante forhold vedrørende deliriumkohorten. For eksempel var der stadig signifikant øget forekomst af anden somatisk morbiditet ved baseline. I opfølgningsperioden sås der signifikant øget anden psykiatrisk morbiditet (behandlet ved egen læge), alle psykiatriske diagnoser (behandlet ved ambulant psykiatri), brug af lægevagt og socialmedicinsk samarbejde, men færre tillægsydelser (Tabel 1 og Tabel 2).

Der var i den oprindelige deliriumkohorte (n = 26) sammenlignet med hele kontrolkohorten (n = 116) i opfølgningsperioden signifikant øget forekomst af alvorlige psykiatriske diagnoser, indlæggelser, ambulante forløb og kontakter (Tabel 1 og Tabel 2). Dog var der kun få indlæggelser.

For deliriumkohorten sås der tendens til færre konsultationer og laboratorieydelser ved egen læge i dagtid og mere socialmedicinsk samarbejde, og det samme sås for øget henvisning, forbrug af sengedage og antal diagnoser i den somatiske sekundærsektor (Tabel 2). Omvendt behandlede egen læge signifikant flere for morbidiet i vitale organer (Tabel 1). Der var tendens til øget dødelighed i deliriumkohorten (Figur 2 ). På grund af det lille antal patienter er der kun ca. 60% styrke til at påvise denne forskel. Under de givne forudsætninger kræves der 54 personer i deliriumkohorten for at opnå 80% styrke.

Et signifikant øget antal andre somatiske diagnoser ved baseline i deliriumkohorten afspejler delvis deliriumudløsende sygdom, og lavere forbrug af hjerte-kar- og lungemidler er sandsynligvis udtryk for lægemiddelsanering som en del af deliriumbehandlingen under indeksindlæggelse (Tabel 1) [13].

Svækket kognitiv funktion i deliriumkohorten ved baseline kan være restsymptomer efter delirium, men skyldes hovedsageligt de ni (35%) patienter med diagnosen delirium ved demens. Kognitiv svækkelse og øget depressiv symptomatologi er formentlig hovedårsag til, at 52% fra deliriumkohorten ved baseline boede i plejetæt boligmiljø [13].

Lav incidens af delirium i især deliriumkohorten overrasker [8], da der er øget forekomst i kohorten af prædisposition (demens) og signifikant flere deliriumudløsende faktorer (somatisk og psykiatrisk sygdom) (Tabel 1) [2-6, 20]. Forklaringer kan være, at egen læge behandler deliriumudløsende sygdom på relevant vis. Dels har der været et relativt lille forbrug af antipsykotika og benzodiazepiner, som kan bidrage til deliriumudvikling, og øget forbrug af antidepressivae kan have forebygget mod depressionsudløste deliriumtilfælde (Tabel 1) [3, 5, 6, 20]. I vores undersøgelse for prævalens af depression havde 8% delirium i tilslutning til depression [14].

Patienter med kronisk og akut sygdom er normalt i tæt kontakt med egen læge. Deliriumkohorten var i opfølgningsperioden præget af signifikant øget forekomst af somatisk og psykiatrisk sygdom. Alligevel har kohorten relativt færre konsultationsydelser ved egen læge og signifikant færre tillægsydelser, men signifikant flere lægevagtydelser (Tabel 2). Dette kan muligvis delvis skyldes, at hjemmesygeplejersker under ambulante psykiatriske forløb kontakter gerontopsykiatrisk distriktssygeplejerske frem for egen læge om råd ved helbredsproblemer i dagtiden, og/eller at patienterne er svagere og ikke selv kan kontakte egen læge. Dette kunne tænkes at svække netværket i forhold til egen læge, hvilket igen kunne være noget af årsagen til øget brug af lægevagt. Måske ville patienterne profitere optimalt af øget tværsektoriel lægefaglig indsats i dagtiden?

Deliriet, der førte til indeksindlæggelse, depressiv komorbiditet og recidivtilbøjelighed for depression [20], forklarer formentlig hovedparten af de mange psykiatriske diagnoser, især depression, der blev stillet i deliriumkohorten i opfølgningsperioden. Sammenhæng mellem deliriumdiagnose og efterfølgende øget risiko for depressioner er forbavsende lidt påagtet og beskrevet i litteraturen [20].

Størrelsesordenen af eventuel bias fra svækket kognitiv funktion og øget depressiv symptomatologi i deliriumkohorten ved baseline er vanskelig at vurdere, men kan ikke ignoreres.

Konklusion

Svækkede, ældre patienter indlagt med svært delirium på en gerontopsykiatrisk universitetsafdeling havde i en opfølgning på ni år sammenlignet med en kontrolkohorte en signifikant øget forekomst af sygdom i de vitale organer, alvorlige psykiatriske diagnoser og øget brug af hospitalspsykiatri og lægevagt. Der var tendens til øget mortalitet og forbrug i den somatiske sekundærsektor. Resultaterne indikerer dårlig prognose. Forskellene består i vid udstrækning ved analyse af en mindre del af deliriumkohorten korrigeret for patienter med demens. Undersøgelsen bør følges op af større undersøgelser om temaet prognose efter svært delirium hos ældre mennesker med særlig fokus på, om samarbejdsrelationer og opfølgningsindsats er optimale i indhold og tilrettelæggelse.

Summary

A nine-year controlled follow-up study of delirium inpatients after treatment in a psychogeriatric university department

Ugeskr Læger 2006;168(43):3718-3723

Introduction: Although delirium is a reversible cerebral syndrome, the effect of treatment of the elderly is unsatisfactory, involving prolonged hospitalizations and increased risk of relapse and mortality. The purpose of this study was to evaluate whether hospitalization for delirium (severe delirium) diagnosed by ICD-10 criteria predicts increased morbidity, utilization of health services and mortality.

Materials and methods: Delirious inpatients (n = 26) discharged after treatment in an old-age psychiatric university clinic were studied for nine years. In a register-based design, the above-mentioned parameters of the delirium cohort were compared with a group of controls (n = 116).

Results: There was a trend to increased mortality in the delirium cohort. Compared with the controls, the delirium cohort had a significantly increased incidence of disorders of vital organs, serious psychiatric disorders, particularly depression, increased use of hospital psychiatry and general practitioner's out-of-hours service, but less use of office-hour services. The incidence of delirium in the cohorts was low. In the delirium cohort, there was no significantly increased use of services or the number of diagnoses in somatic hospitals.

Conclusion: Increased somatic and psychiatric morbidity and a trend to increased mortality indicate a serious prognosis after severe delirium in the elderly. It is noteworthy that the delirium cohor