En struktureret tværfaglig tilgang sikrer patienter med atrieflimren korrekt antikoagulationsbehandling

Atrieflimren (AF) er en hyppig sygdom i Danmark med en prævalens på 75.000-100.000 patienter. Incidensen stiger med alderen og fører til en fem gange øget risiko for apopleksi og fordobling af mortaliteten [1]. Selv om der findes et relativt simpelt scoresystem (CHA2DS2-VASc) til vurdering af patienternes apopleksirisiko, er blot 50-80% af patienterne med AF i korrekt antikoagulansbehandling [2]. Der er solid evidens for, at behandling med antikoagulans giver en betydelig reduktion af risikoen for apopleksi [1].

I et enkelt randomiseret, hollandsk studie har man dokumenteret, at en sygeplejerskebaseret AF-klinik medførte en bedre overholdelse af guidelines, deriblandt antikoagulansbehandling end usual care [3].

INTERVENTION

På Hjertemedicinsk Afdeling, Regionshospitalet Viborg, blev der den 1. maj 2012 etableret en struktureret tværfaglig AF-klinik. Dette studie fokuserer på antikoagulansbehandling hos patienterne i det første år (1.5.2012-30.4.2013) i denne klinik. Resultatet sammenholdes med resultater fra en sammenlignelig patientgruppe fra året før (1.5. 2011-30.4. 2012), hvor patienter med AF blev behandlet i konventionelle ambulatoriespor, hvor de blev set af forskellige læger imellem andre kardiologiske patienter. AF-guidelines var uændret igennem de to perioder [4, 5]. AF-klinikken på Regionshospitalet Viborg er bygget op om to sygeplejerskebaserede ambulatoriespor, hvor det ene varetages af en sygeplejerske med specialuddannelse i antikoagulation og det andet af en sygeplejerske med specialuddannelse i ekkokardiografi. En speciallæge, der er tilknyttet klinikken, superviserer begge spor og laver sammen med sygeplejerskerne strukturerede guidelinesbaserede handleplaner for patientforløbene. Fremmødet i AF-kli-nikken er behovsbestemt, og patienterne har i gennemsnit 1,8 besøg. Hypotesen er, at strukturerede tværfaglige patientforløb vil øge andelen af patienter, som antikoaguleres i henhold til gældende guidelines. Det primære endepunkt er andelen af patienter med CHA2DS2-VASc score ≥ 1 i antikoagulation. Det sekundære endepunkt er andelen af patienter i ikkeindiceret flerstofantitrombotisk behandling i henhold til guidelines.

LÆRINGSPUNKTER

Patientkarakteristika og resultater fremgår af Tabel 1.
I AF-klinikken blev 99% (170 ud af 172) af patienterne med en CHA2DS2-VASc score ≥ 1 antikoaguleret sammenlignet med 80% (143 ud af 179) af patienterne i den konventionelle gruppe (p < 0,001). De to patienter i AF-klinikken, der ikke blev antikoaguleret trods indikationen, havde begge efter grundig information fravalgt behandlingen. I den konventionelle gruppe var
36 patienter ikke i antikoagulansbehandling trods CHA2DS2-VASc score ≥ 1. Hos 23 af disse var der ikke redegjort for den manglende antikoagulation. Andelen af patienter, der var i ikkeindiceret flerstofantitrombotisk behandling, var betydelig større i den konventionelle gruppe (19%; 34 ud af 179) end i gruppen fra
AF-klinikken (1%; 1 ud af 172), (p < 0,001).

Læringspunkt 1

Strukturen på forløbene og en tværfaglige tilgang i en AF-klinik øger andelen af patienter, der er i korrekt antikoagulation, og der er god evidens for, at korrekt antikoagulation af patienter med AF medfører en
betydelig reduktion i risikoen for tromboemboliske komplikationer [1]. I dette studie dokumenteres underbehandling af patienter med AF i konventionelle hjerte-
ambulatorier. Dette underbygges af resultatet fra en tværsnitsundersøgelse af AF-behandling i Europa inklusive danske centre, hvor kun 80% af patienterne var i antikoagulansbehandling [2].

Læringspunkt 2

I AF-klinikken blev to patienter (1%) trods CHA2DS2-VASc score ≥ 1 ikke antikoaguleret. Disse to patienter havde forinden modtaget grundig information om blodfortyndende behandling, men havde selv fravalgt behandlingen. Der var således taget aktiv stilling til tilbuddet om antikoagulation, hvilket ikke var tilfældet hos en stor del af de konventionelt behandlede patienter med AF.

Læringspunkt 3

I en AF-klinik tages der ikke blot stilling til igangsættelse af korrekt antikoagulansbehandling, der foretages også en vurdering af ikkeindiceret flerstofantitrombotisk behandling. Andelen af patienter, der blev overbehandlet i henhold til guidelines, var større i den konventionelle gruppe end i gruppen af patienter i AF-
klinikken, hvilket medførte en øget blødningsrisiko.

Læringspunkt 4

I dette studie belyses gevinsten af etablering af tværfaglige AF-klinikker i Danmark, som det tidligere er beskrevet i et hollandsk studie [3]. En mulig gevinst ved sygeplejerskedeltagelse i behandlingen af patienter med AF er ikke direkte belyst i studiet, men det formodes at øge patient-empowerment og derved reducere indlæggelser samt øge medicinkomplians.

Læringspunkt 5

Der har i interventionsperioden været et generelt øget fokus på antikoagulansbehandling hos patienter med AF, og dette kan være en begrænsning for resultatet af studiet.

KONKLUSION

Hyppigheden af AF og de alvorlige senfølger retfærdiggør en ændret indsats i forhold til denne patientgruppe. I studiet beskrives for første gang effekten af en struktureret tværfaglig behandling af patienter med AF i Danmark. Ved etableringen af særlige AF-klinikker sikres fokus på behandling i henhold til guidelines. Det sygeplejemæssige aspekt er værdifuldt hos patienter, der har AF og skal informeres om det at leve med en kronisk sygdom (empowerment). Et struktureret tværfagligt forløb øger andelen af patienter, der har AF og er i korrekt antikoagulation, og der er god evidens for, at patienternes risiko for tromboemboliske komplikationer dermed reduceres.

Korrespondance: Andi Eie Albertsen. E-mail: andialbe@rm.dk

Antaget: 25. februar 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 8. juni 2015

Interessekonflikter: ingen.