Endoskopisk elastikbehandling af aktiv blødende Dieulafoy-læsion

Dieulafoy-læsioner (DL) er karakteriseret ved blødende eller koagelbærende submukøse arterier uden ulceration af den omkringliggende slimhinde. Ætiologien er ukendt, men ca. 90% af patienterne har konkurrerende lidelser i form af hjerte-kar-sygdom, hypertension, kronisk nyreinsufficiens, diabetes eller alkoholmisbrug [1]. Læsionerne kan forekomme overalt i mave-tarm-kanalen, men hyppigst i den øvre del af ventriklen. Andelen af DL ved øvre gastrointestinal blødning angives til at være på 0,3-6,7% [2]. De endoskopiske kriterier fremgår af Figur 1 . Behandlingen har siden endoskopiens udbredelse primært bestået af endoskopisk injektionsbehandling og koagulation. I de seneste par år er mekaniske metoder som band-ing eller clips blevet anvendt.

Sygehistorie

En 65-årig mand blev indlagt efter opkastninger af frisk blod i hjemmet. De blodige opkastninger fortsatte efter ankomsten til modtagelsen. Fire år tidligere var han blevet behandlet for DL i ventriklen med endoskopisk påsætning af clips. Der havde i den mellemliggende periode ikke været tegn på ga-strointestinal blødning. Patienten var i behandling for hypertension, og han havde i ugerne op til begge blødningsepisoder fået målt forhøjet blodtryk.

Objektivt var patienten ikke shockeret, han havde et blodtryk på 105/60 mmHg og en puls på 60. B-hæmoglobin ved indlæggelsen var på 7,4 mmol/l. På baggrund af anamnesen og de kliniske fund fandtes der indikation for akut gastroskopi, hvilket blev udført ca. 45 min efter ankomsten.

Gastroskopi blev udført med patienten i venstre sideleje, og han blev sederet med midazolam. Puls og blodtryk blev monitoreret under hele proceduren, og patienten var cirkulatorisk stabil.

Ved gastroskopien fandt man i ventriklen et stort koagel i en sø af frisk blod. Det meste af koaglet og blodet blev skyllet og suget bort. På forsiden af fundus var der en sprøjtende arteriel blødning uden omgivende slimhindeforandringer. Der var ikke andre patologiske fund i duodenum, ventriklen og øsofagus.

Der blev primært injiceret seks ml 0,01% adrenalin-NaCl-opløsning og koaguleret med monopolar diatermi i læsionen. Der blev kun opnået kortvarig hæmostase, hvorefter der var let siven fra læsionen. Gastroskopet blev trukket op, og et andet gastroskop med »6 shooter MBL-6« fra Wilson-Cook blev nedført. Der blev påsat en elastik på slimhinden omkring arterien, hvorefter der var hæmostase.

B-hæmoglobin var ca. to timer efter gastroskopien 5,9 mmol/l. Patienten blev udskrevet to døgn senere med protonpumpehæmmer (PPI) i to uger. Otte måneder senere havde der ikke været tegn på fornyet gastrointestinal blødning.

Diskussion

Patienten havde som anført tidligere haft blødning fra en DL i ventriklen. Det er på baggrund af skopibeskrivelsen fra den første episode ikke muligt at vurdere, om der var tale om recidiv eller blødning fra et andet sted i fundus. Selv om ætiologien er ukendt, er det nærliggende at tro, at patientens hypertension kan være den udløsende faktor.

Der foreligger ingen større, randomiserede studier, hvori man sammenligner injektionsbehandling og koagulation med banding ved DL, og evidensniveauet er derfor også lavt. Matsui et al [3] randomiserede blandt 58 patienter med øvre non-ulcusblødning 27 patienter med DL til enten elkoagulation eller banding . Der var en enkelt patient i elkoagulationsgruppen, der fik reblødning efter tre døgn, og ingen i banding -gruppen. Nikolaidis et al [2] opnåede hos 22 ud af 23 patienter primær hæmostase med banding . En patient måtte regastroskoperes otte timer senere med fornyet banding for at opnå hæmostase. Chung et al [4] fandt i deres randomiserede studie med 24 patienter, at clips eller banding giver mindre risiko for reblødning end injektionsbehandling. I de to randomiserede studier [3, 4] benyttede man enten injektions- eller koagulationsbehandling til kontrolgruppen, men noget tyder på, at man ved kombination af disse metoder muligvis kan formindske antallet af reblødninger [1].

Da endoskopisk banding benyttes til behandling af øsofagusvaricer på de fleste afdelinger, der modtager patienter med øvre gastrointestinal blødning, er metoden indarbejdet og vil nemt kunne anvendes til behandling af Dieulafoy-læsioner og anden nonulcusblødning. Læsioner, der ligger tangentielt på skopet, kan lettere behandles med banding end med clips [2-4]. Der er dog inden for det seneste år kommet nye clips på markedet, der er lettere at påsætte ved en spids vinkel, men disse er også dyrere.

Ved banding er hæmostasen momentan, og karret ligereres dybt i submucosa. Der kan med fordel injiceres adrenalinopløsning 0,01% før banding'en , idet dette kan give midlertidig hæmostase og lette oversigten.

Banding indebærer, at skopet skal trækkes ud af patienten, for at elastikkerne kan monteres, og derved øges risikoen ved undersøgelse for bl.a. aspiration. Endvidere bliver synsfeltet mindre, når ringen med elastikkerne er monteret.

Eventuelle fejlplacerede elastikker kan ikke fjernes, men yderligere elastikker kan påsættes og være nødvendige for at opnå hæmostase. Der er en risiko for perforation, men denne er formentligt meget lille, idet metoden har vist sig at have få komplikationer selv ved behandling af øsofagusvaricer [3].

Endoskopisk banding er dyrere end injektions- eller koagulationsbehandling, men reblødning vil set i et økonomisk perspektiv medføre store udgifter til f.eks. regastroskopi og blodtransfusion. Udgiften til en ring med seks elastikker svarer til udgiften til tre af de billigste clips, hvilket er det gennemsnitlige forbrug af clips for at opnå hæmostase [4, 5].

Der er ikke behov for kontrolgastroskopi efterfølgende, hvis der ikke er tegn på fornyet blødning [3], og elastikken efterlader et sår uden blødningsstigmata [4]. Om der er indikation for PPI efterfølgende er uvist [1].

Andre former for øvre gastrointestinal blødning uden fibrose, som f.eks. Mallory-Weiss-læsioner, angiodysplasier og postpolypektomiblødning, kan formentlig med fordel også behandles med endoskopisk banding [3].

Konklusion

Endoskopisk banding af Dieulafoy-læsioner og andre blødninger fra ikkefibrøse områder i mave-tarm-kanalen kan med fordel benyttes frem for injektionsbehandling og koagulation, idet frekvensen af reblødninger og andre komplikationer synes at være lavere.

Summary

Treatment by endoscopic band ligation of a gastric Dieulafoy lesion

Ugeskr Læger 2005;167:60-61

A case of a gastric Dieulafoy lesion treated by endoscopic band ligation is presented. Banding is easy, safe and effective.

Claus Anders Bertelsen, Georginevej 1, DK-2970 Hørsholm.
E-mail: anders.bertelsen@dadlnet.dk

Antaget: 14. juni 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet