Endoskopisk mucosaresektion i colon og rectum

Den igangværende koloskopiske screening for kolorektal cancer med henblik på at opdage forløbere og tidlige stadier (adenomer og superficielle karcinomer) afslører mange læsioner, som nemt og sikkert kan fjernes med minimalt invasiv teknik, endoskopisk mucosaresektion (EMR). Metoden er udviklet i Japan, hvor forekomsten af disse læsioner er høj [1].

Udstyr og teknik

Der anvendes videokoloskop og varm slynge samt, afhængig af teknikken, gribetang, cap eller ligatur.

Forud for resektionen injiceres natriumhyaluronat tilsat adrenalin (eller NaCl + adrenalin) samt et blåt farvestof, indigocarmin. Formålet med injektionen er at separere det neoplastiske væv i submucosa fra lamina muscularis propria (lifting sign ) og derved lette resektionen. Fordelen ved natriumhyaluronat frem for NaCl er dets højere viskositet og deraf følgende langsommere forsvinden [2]. Derved opretholdes en høj adrenalinkoncentration lokalt, så blødningen minimeres [3]. Det tilsatte farvestof fremhæver adenomets afgrænsning mod normal slimhinde, og efterladte adenomrester i resektionsfladen opdages nemmere [4, 5] (Figur 1 ). EMR foretages uden anæstesi, og sedation er sjældent nødvendig.

Følgende fire teknikker for resektion er de mest anvendte (Figur 2 ): 1) Inject and cut : Mucosa løftes (med injektion) fra muscularis propria og afsnøres med en slynge. Teknikken er simpel, men slyngen kan være svær at styre [7]. 2) Inject, lift and cut : Efter den submukøse injektion gribes det patologiske mucosavæv med en tang, løftes og afskæres med slynge. Teknikken kræver et endoskop med to kanaler [7]. 3) EMRC (C = cap ): Endoskopets spids monteres med en hætte med en indvendig distal kant. Resektionsslyngen placeres åbnet i kanten og holdes derved på plads. Hætten sættes over den patologiske mucosa, og der skabes et vakuum, hvorved det patologiske stykke suges ind i hætten, slyngen lukkes og vævet recesseres [7]. 4) EMRL (L = ligation): Læsionen påsættes en variceligatur [7].

Da EMR-teknikken kun kan benyttes til fjernelse af overfladiske læsioner, er det vigtigt at vurdere invasionsdybden før indgrebet. Non-lifting-sign , dvs. et inkomplet løft efter submukøs injektion indikerer dyb invasion [7], og adenomets topografi kan give et fingerpeg [8]. Man kan også benytte forskellige metoder med ultralyd [8].

Der må ikke foretages hot-biopsy eller partiel slyngeresektion før EMR, idet patologisk væv, som allerede har undergået elkirurgisk behandling, er langt sværere at fjerne endoskopisk, og risikoen for komplikationer øges.

Mindre adenomer fjernes en bloc, og patologen kan afgøre radikalitet såvel i dybden som lateralt. Ved større adenomer benyttes piecemeal -teknik, hvor man fjerner læsionen i flere stykker. Her må radikaliteten vurderes makroskopisk af endoskopøren. En hjælp hertil er den såkaldte crypt opening [9], som betegner ufarvede uregelmæssigheder, der er tilbageblevne på resektionsfladen og tyder på dybere invasion. Selv meget store adenomer, der indtager hele tarmens cirkumferens, kan fjernes med piecemeal -teknik, dette er dog tidskrævende og teknisk vanskeligt. Efter piecemeal -resektion tilrådes mindst to kontrolendoskopier for at udelukke recidiv [7].

Komplikationer

Komplikationer forekommer relativt sjældent [8]. De hyppigste er blødning og perforation. Omhyggelig hæmostase under indgrebet mindsker risikoen for post-EMR-blødning, som opstår hos 2-4% af patienterne [3]. Blødningen kan næsten altid behandles endoskopisk og er yderst sjældent transfusions- eller operationskrævende.

Perforation er meget sjælden, det forekommer i mindre end 1-2% af tilfældene og kan normalt behandles med laparoskopisk oversyning. Forekomsten af perforationer kan reduceres ved at sikre tilstrækkeligt mucosaløft før resektionen [3].

Konklusion

Den stigende forekomst af kolorektal cancer i vesten og den deraf følgende fokus på forebyggelse har ført til fund af flere adenomer og tidlige karcinomer.

EMR er en minimalt invasiv metode, som er langt mere skånsom end åben eller laparoskopisk operation. Metoden er sikker med lav komplikationsrate, og indlæggelsestiden er stærkt reduceret. Derfor bør EMR af adenomer og tidlige karcinomer haves in mente som et godt alternativ til laparoskopisk eller åben tarmresektion.

Marie Louise Malmstrøm , Stengade 10, 7. sal, 46, DK-9000 Aalborg. E-mail: malmstroem@gmail.com

Antaget: 12. december 2007

Interessekonflikter: Ingen

1. Waxman I, Saltoh Y. Clinical outcome of endoscopic mucosal resection for superficial GI lesions and the role of high-frequency US probe sonography in an American population. Gastrointest Endosc 2000;52:322-7.
2. Yamamoto H, Koiwai H, Yube T et al. A successful single-step endoscopic resection of a 40 millimeter flat-elevated tumor in the rectum: endoscopic mucosal resection using sodium hyaluronate. Gastrointest Endosc 1999;50: 701-4.
3. Yamamoto H, Yahagi N, Oyama T. Mucosectomy in the colon with endoscopic submucosal dissection. Endoscopy 2005;37:764-8.
4. Yamamoto H, Kawata H, Sunada K et al. Success rate of curative endoscopic mucosal resection with circumferential mucosal incision assisted by submucosal injection of sodium hyaluronate. Gastrointest Endosc 2002;56:507-12.
5. Yamamoto H, Kawata H, Sunada K et al. Successful en-bloc resection of large superficial tumors in the stomach and colon using sodium hyaluronate and small-caliber-tip transparent hood. Endoscopy 2003;35:690-4.
6. Soetikno RM, Gotoda T, Nakanishi Y et al. Endoscop ic mucosal resection. Gastrointest Endoscop 2003;57:570.
7. Soetikno RM, Gotoda T, Nakanishi Y et al. Endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc 2003;57:567-79.
8. Fleischer D. Endoscopic mucosal resection: (not) made in the USA (so commonly). Gastrointest Endosc 2000;52:440-4.
9. Saunders B. Endoscopic management of early colorectal lesions. I: Tytgat GN, red. New developments in diagnosis and management of early and advanced GI malignancy. Paris: John Libbey Eurotext 2003;227-31.