Endoskopisk ultralydvejledt rendezvouskolangiografi ved mislykket endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP) anvendes med høj teknisk succesrate til behandling af choledochussten. Proceduren vanskeliggøres ved ændrede anatomiske forhold, for eksempel sequelae efter operation i den øvre gastrointestinalkanal, tumorinvasion af papilla Vateri-området eller tilstedeværelse af en divertikel i duodenum [1-3]. Divertikler i duodenum ses ved 5-23% af alle ERCP [4]. I tilfælde, hvor papillen ikke kan erkendes, er alternativet perkutan transhepatisk kolangiografi eller åben kirurgi. Vi præsenterer her en sygehistorie, hvor ERCP mislykkedes, og hvor det lykkedes at foretage kolangiografi med anlæggelse af stent i ductus choledochus ved brug af en forholdsvis ny metode: endoskopisk ultralyd (EUS) og ERCP med rendezvous-teknik.

Sygehistorie

En tidligere kolecystektomeret 79-årig kvinde blev indlagt med abdominalsmerter og ikterus. En ultralydskanning viste choledochussten. Skanningen blev suppleret med magnetisk resonans-kolangiopankreatikografi , og denne viste en okkluderende sten på 20-23 mm og en diameter af ductus choledochus på 25 mm. Et tidligere forsøg på ERCP var mislykkedes pga. en stor, smalhalset divertikel i duodenum, der umuliggjorde visualisering af papilla Vateri. Som alternativ til en klassisk ERCP blev der i generel anæstesi udført en kombineret EUS og ERCP med rendezvous-teknik.

EUS-skopet blev ført ned til antrum ventriculi, og ductus choledochus blev visualiseret og punkteret gennem tarmvæggen med en 19 G finnålskanyle under EUS-vejledning. En guidewire blev via finnålskanylen ført ned gennem ductus choledochus, ud igennem papillen og efter flere loop ind i den store divertikel til duodenum. EUS-skopet blev fjernet, og et ERCP-skop blev nedført. Guidewiren blev fanget i duodenum, og via denne blev der anlagt en 7 cm, 8,5 French plastikendoprotese i ductus choledochus (Figur 1 og Figur 2 ). På grund af patientens alder, komorbiditet og stenens størrelse blev hun behandlet med endoprotese alene, uden forsøg på stenfjernelse. Tre dage senere blev hun udskrevet i velbefindende.

Diskussion

EUS-vejledt rendezvous-kolangiografi er en forholdsvis ny teknik ved mislykket ERCP. Teknikken blev første gang beskrevet i 1996 af Wiersema et al, og det seneste og største studie er fra 2010, hvor indgrebet blev udført hos 49 patienter med en succesrate på 84% [5]. Almindelig ERCP kompliceres oftest af ændret anatomi, herunder divertikler i duodenum. Et større studie viste en succesrate ved ERCP på over 92% hos patienter uden periampulær divertikel faldende til 61% hos patienter med divertikel. Desuden fandt man det, at tilstedeværelsen af divertikler var højere hos patienter på ≥ 75 år [3]. En opgørelse over komplikationer til EUS-vejledt galdegangsdrænage inkluderede 93 cases, og den kumulative komplikationsrate var 20%, hvor de fleste komplikationer kunne behandles konservativt [5]. Dette gør metoden attraktiv som alternativ til laparoskopisk eller åben stenekstraktion fra ductus choledochus, idet disse metoder historisk er associeret med en betydelig morbiditet og mortalitet [3, 5]. Metoden bør overvejes hos patienter, hvor ERCP er teknisk vanskelig, og ved komorbiditet, hvilket ofte vil sige hos de ældre patienter. Desuden bør metoden overvejes som alternativ til perkutan transhepatisk kolangiografi.

Vi har ikke fundet beskrivelser af udførelse af indgrebet i den danske litteratur og vil med denne kasuistik gøre opmærksom på en ikke hyppigt anvendt procedure, når ERCP er umulig. Metoden beskrives som teknisk vanskelig og bør udføres af en erfaren operatør [5].

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Pia Snedker Boman , Organkirurgisk Afdeling, Næstved Sygehus, Ringstedgade 61, 4700 Næstved. E-mail: piasnedkerboman@hotmail.com

ANTAGET: 5. juli 2011

FØRST PÅ NETTET: 3. oktober 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen