Endovaskulær behandling af abdominale aortaaneurismer

Introduktion: Den endovaskulære metode til behandling af abdominale aortaaneurismer blev introduceret som et alternativ til den konventionelle kirurgiske behandling med forventning om, at den operative mortalitet og morbiditet kunne reduceres.

Materiale og metoder: Tredive patienter blev på grundlag af anatomiske kriterier udvalgt til endovaskulær aneurismebehandling. Behandlingsresultatet blev kontrolleret ved arteriografi ved indgrebets afslutning og ved CT med kontrastindgift efter 1, 3, 6 og 12 mdr. og herefter en gang årligt. Forløb og komplikationer blev registreret.

Resultater: Behandlingen blev gennemført med eksklusion af aneurismesækken som umiddelbart resultat hos 27 patienter. Én patient fik foretaget akut konvertering til åben kirurgisk behandling på grund af arterielæsion. Hos to patienter påvistes primær endolækage, som hos én svandt spontant, og som hos den anden patient medførte konvertering til åben kirurgisk behandling i efterforløbet. Den perioperative mortalitet var 0% og frekvensen af behandlingskrævende komplikationer 13%. I løbet af en median observationstid på 22 mdr. registreredes sekundær endolækage hos fem patienter og okklusion af proteseben hos tre. Reintervention blev foretaget hos i alt otte patienter (29%).

Konklusion: Hos udvalgte patienter kan den endovaskulære aneurismebehandling gennemføres med få alvorlige komplikationer. Den registrerede reinterventionsrate understreger, at vedvarende kontrol er nødvendig.

.

Den rupturforebyggende behandling af det asymptomatiske abdominale aortaaneurisme (AAA) består traditionelt i et åbent kirurgisk indgreb med indsætning af en karprotese til erstatning for den aneurismatiske del af aorta. Behandlingen forebygger ruptur effektivt, men er forbundet med en mortalitet på ca. 6% og en morbiditet på ca. 20% (1).

Den endovaskulære metode til behandling af AAA blev introduceret i 1991 (2). Ved denne teknik ekskluderes aneurismesækken fra blodstrømmen af en stentbeklædt karprotese, der placeres i aortalumen igennem katetre indført via a. femoralis. Teknikken kræver operativ frilægning af femoralkar, men laparotomi, frilægning af aorta og længerevarende afklemning af aorta undgås. I forhold til den konventionelle behandling har den endovaskulære teknik karakter af et miniinvasivt indgreb, som forventes at kunne reducere den perioperative behandlingsrisiko.

Formålet med dette arbejde er at beskrive de resultater, vi har opnået med den endovaskulære behandlingsmetode.

Materiale og metoder

I perioden december 1995 til april 2001 fik 180 patienter fra afdelingens sædvanlige optageområde (Fyn og Sønderjylland) foretaget profylaktisk behandling af asymptomatisk AAA. Indikationen for behandling var en aneurismediameter 5 cm hos en patient, der blev vurderet som værende operabel. Fireogtyve af de 180 patienter (13%) blev vurderet egnede til endovaskulær behandling. Yderligere seks patienter blev henvist til behandlingen fra andre amter. Data vedrørende de i alt 30 patienter er vist i Tabel 1.

Udvælgelseskriterier

Som følge af endoprotesernes dimensioner og opbygning måtte en række krav til de anatomiske forhold være opfyldt. Indføringen af endoprotesen krævede, at iliacakarrene havde en diameter på mindst 7 mm, og at en vinkling på karrene ikke oversteg 90º. For at opnå sufficient fiksation af endoprotesen til karvæggen skulle den proksimale aneurismehals have en længde på mindst 20 mm, en diameter på maksimalt 28 mm og være uden vægtromber, og diameteren i iliacakarrene skulle være mindre end 14 mm.

På grund af en risiko for udvikling af iskæmisymptomer blev endovaskulær behandling ikke foretaget, hvis den ville indebære aflukning af begge aa. iliacae internae eller af en Riolans arterie forsynet fra a. mesenterica inferior eller af en betydende accessorisk nyrearterie.

Muligheden for endovaskulær behandling blev primært vurderet ved computertomografi (CT) efter i.v. kontrastindgift. Hvis undersøgelsen ikke påviste forhold, der udelukkede endovaskulær behandling, blev der udført arteriografi med henblik på yderligere visualisering af de anatomiske forhold og måltagning for valg af endoprotese.

Endoproteser

Der anvendtes bifurkationsproteser opbygget af en selvekspanderende metalstent beklædt med en karprotese. Endoproteserne var fabriksfremstillede: Vanguard (Meadox, Galway, Irland; 22 patienter), AneuRx (Medtronic, Minneapolis, USA; tre patienter), Talent (World Medical, Sunrise, USA; tre patienter) og Excluder (Gore & Associates, Flagstaff, USA; to patienter).

Behandlingsprocedure

Indgrebet blev foretaget af radiolog og karkirurg i fællesskab. Patienterne var i epidural analgesi og klargjort til eventuel åben kirurgisk behandling, såfremt komplikationer skulle indtræde. Der blev ved indgrebets begyndelse givet cefuroxim 1,5 g i.v. og heparin 3.000 E i.v. Selve implantationsteknikken er beskrevet tidligere (3).

Postinterventionelt regimen

Patienterne måtte indtage normal kost og mobiliseres fra om aftenen på behandlingsdagen. Ambulant efterundersøgelse med CT efter i.v. kontrastindgift blev planlagt foretaget efter 1, 3, 6 og 12 mdr. og herefter en gang årligt. Ved tegn på komplikationer blev der foretaget arteriografi.

Resultater

Den endovaskulære behandling kunne gennemføres hos 29 af de 30 udvalgte patienter (97%). Hos én patient opstod der ruptur af a. iliaca under proteseindføringen. Blødningen blev kontrolleret med et okklusionskateter i a. iliaca, og operativ behandling med indsætning af aortobiiliakal protese blev foretaget. Det postoperative forløb var ukompliceret.

To patienter fik forud for proteseimplantationen foretaget embolisering med coils af den ene a. iliaca interna for at imødegå tilbageblødning herfra til aneurismet.

Ved arteriografi ved indgrebets afslutning fandtes aneurismesækken ekskluderet fra blodstrømmen hos 27 patienter. Hos to patienter påvistes fortsat flow i aneurismesækken (primær endolækage). Årsagen var hos én patient (den første patient i serien) utilstrækkelig fiksation af endoprotesen til aneurismehalsen. Protesen var, retrospektivt vurderet, underdimensioneret. Endolækagen var persisterende, og efter 28 måneder registreredes en tilvækst af aneurismet på 10 mm. Konvertering til kirurgisk beh andling med fjernelse af endoprotesen og indsætning af rørprotese blev foretaget med et ukompliceret forløb. Hos den anden patient skyldtes endolækagen tilbageblødning fra a. mesenterica inferior, og CT en måned senere viste, at tilbageblødningen var ophørt spontant.

Det totale antal tidlige, behandlingskrævende komplikationer er vist i Tabel 2. Der forekom ingen perioperative dødsfald, og ingen af patienterne udviklede kardiale, pulmonale, renale eller gastrointestinale komplikationer. En patient, der fik foretaget embolisation af a. iliaca interna, udviklede gluteal claudicatio. Hos 15 patienter observeredes det såkaldte postimplantationssyndrom (4) i form af forbigående temperaturstigning til mere end 38°C uden påviseligt infektionsfocus. To af patienterne blev dog behandlet kortvarigt med antibiotikum.

Den mediane postoperative indlæggelsestid var tre dage (spændvidde 1-7 dage).

På opgørelsestidspunktet (ultimo april 2001) var den mediane observationstid frem til konvertering til åben kirurgisk behandling eller sidste kontrol 22 mdr. (spændvidde 0-61 mdr.). Tre patienter døde efter henholdsvis fem, otte og 21 mdr., to patienter af malign sygdom, den tredje patient af kardial lidelse.

Ved kontrolundersøgelserne påvistes seks tilfælde af nyopstået endolækage (sekundær endolækage) hos fem af de 28 patienter (18%), der var fulgt i minimum én måned. Hos én patient påvistes efter en måned tilbageblødning formentlig fra en lumbalarterie. Der blev foretaget to forgæves forsøg på endovaskulær embolisering med coils via a. iliaca interna. Da aneurismet ikke var tiltaget i størrelse, blev det fundet forsvarligt at observere tilstanden. Defekt i protesematerialet forekom hos én patient efter 12 måneder. Utætheden blev repareret ved endovaskulært at placere et nyt protesestykke i den eksisterende protese. Hos tre patienter skyldtes endolækagen dislokation af et proteseben til aneurismesækken, hos de to patienter efter henholdsvis 38 og 39 måneder, hos den tredje patient efter 24 mdr. i den ene side og efter 38 mdr. i den modsatte side. Alle tre patienter blev behandlet med perkutan transfemoral implantation af et protesestykke til forlængelse af det retraherede proteseben.

Okklusion af et proteseben forekom hos tre patienter efter henholdsvis tre, seks og 14 mdr. To patienter blev behandlet operativt med femorofemoral bypass; den tredje patient havde ikke behandlingskrævende claudicatio.

Blandt de 28 efterundersøgte patienter fandtes aneurismediameteren ved sidst foretagne kontrol reduceret hos 16 patienter (57%) med mediant 6,5 mm (spændvidde 1-35 mm) og uændret hos fem patienter (18%). Hos syv patienter (25%) var diameteren øget, mediant 5 mm (3-10 mm). Kun én af disse syv patienter havde påviselig endolækage, og denne patient fik foretaget konvertering til kirurgisk behandling som tidligere omtalt.

Den samlede forekomst af sene komplikationer og behandlingen af disse er vist i Tabel 3. Reintervention blev foretaget hos i alt otte patienter (29%).

Diskussion

Den endovaskulære metodes anvendelighed ved behandlingen af AAA er afhængig af de karanatomiske forhold og de tilgængelige endoprotesers dimension og opbygning. Blandt vore patienter fandtes behandlingen mulig hos 13%. I andre serier er metoden fundet anvendelig hos 15-47% af patienterne (4-6), en variation der formentlig dels beror på forskelle i sammensætningen af de undersøgte patientpopulationer, dels på forskelle i in- og eksklusionskriterier og anvendt teknik (6).

Flere opgørelser har vist, at behandlingen har kunnet gennemføres med en risiko på mindre end 5% for akut konvertering til åben kirurgisk behandling på grund af tekniske problemer eller komplikationer (4, 7-11). I vor serie var akut konvertering nødvendig hos én patient (3%). Der forekom ingen perioperative dødsfald og ingen systemiske komplikationer blandt vore patienter; de 13% tidlige komplikationer var procedurerelaterede og lokale. Disse observationer er, når forskelle i patientantal, inklusionskriterier og registreringsmetoder tages i betragtning, overensstemmende med resultaterne i andre undersøgelser (4, 9-11), heriblandt en europæisk multicenterundersøgelse, i hvilken den perioperative mortalitetsrate var 2,6%, frekvensen af systemiske komplikationer 18% og frekvensen af procedurerelaterede og lokale komplikationer 14% (10).

Der foreligger ikke afsluttede randomiserede undersøgelser til vurdering af den endovaskulære behandling i forhold til den operative behandling. I prospektive, ikke-randomiserede undersøgelser, er der ikke fundet forskel på mortalitetsraterne (9, 12), men morbiditeten var mindre, og indlæggelsestiden var kortere hos de endovaskulært behandlede patienter.

Formålet med den profylaktiske behandling af AAA er at forebygge ruptur. En forudsætning for den endovaskulære behandlings effektivitet i den henseende antages at være, at vedvarende endolækage ikke forekommer, og at aneurismedia meteren er stationær eller aftagende (13). Det er derfor et væsentligt problem, at der ved den endovaskulære behandling er observeret endolækage som primær komplikation hos 8-21% af patienterne (4, 8-10) og som sen komplikation hos 5-17% (4, 8, 14), og i vor undersøgelse hos henholdsvis 7% og 18%. Primær endolækage er i en del tilfælde svundet spontant i løbet af de første få måneder som følge af trombosering (9, 10). Persisterende endolækage ledsaget af tiltagende aneurisme-diameter kan være forbundet med ruptur af aneurismet og vil derfor oftest afgive indikation for reintervention (13, 15).

Det er yderligere problematisk, at der i denne og andre undersøgelser (13, 16) er registreret vækst af aneurismet hos 19-27% af de behandlede patienter, undertiden også uden at endolækage samtidig har kunnet påvises. Det er sandsynligt, at det arterielle blodtryk under visse omstændigheder og trods fravær af endolækage kan transmitteres til aneurismesækken (endotension) (16). Det er ikke teknisk muligt at måle trykket i aneurismet i forbindelse med efterundersøgelse af patienterne; men markant vækst af aneurismet også uden endolækage er et indicium for, at trykket i aneurismet er forhøjet, og at ruptur kan forekomme, hvorfor konvertering til kirurgisk behandling må overvejes (15, 16).

Der forekom i vor serie ingen tilfælde af aneurismeruptur efter behandlingen, men reintervention måtte foretages hos 29% af patienterne. I den europæiske multicenterundersøgelse er der registreret en årlig risiko på ca. 1% for ruptur af det endovaskulært behandlede AAA (15). Reintervention blev foretaget hos i alt 18% af patienterne, svarende til en reinterventionsrate på ca. 10% per år (17). Som i vor undersøgelse blev flertallet af de sekundære indgreb foretaget med endovaskulær teknik.

De eksisterende resultater af den endovaskulære behandling af AAA tyder på, at behandlingen hos de anatomisk egnede patienter kan gennemføres med en tilfredsstillende lav mortalitet og morbiditet, og at indlæggelsestid og rekonvalescens er kortere end ved den operative behandling. Resultaterne viser dog også, at tæt billeddiagnostisk efterkontrol er påkrævet med henblik på at diagnosticere potentielle behandlingssvigt.

Summary

Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms.

Ugeskr Læger 2002; 164: 2288-91.

Introduction: The endovascular method of treating abdominal aortic aneurysms was introduced as an alternative to conventional surgical repair in the hope of reducing the operative mortality and morbidity.

Material and methods: Thirty patients were selected for endovascular aneurysm repair on the basis of anatomical criteria. The result of the treatment was evaluated by angiography on completion of surgery and by contrast-enhanced CT scans at 1, 3, 6, and 12 months, and annually thereafter.

Results: Exclusion of the aneurysm sac was achieved in 27 patients. Acute conversion to open surgical repair was necessary in one patient, owing to arterial damage. Two patients had primary endoleak. In one patient the endoleak disappeared spontaneously, in the second patient conversion to open repair was performed during follow up. The operative mortality was 0%, and the incidence of early complications requiring treatment was 13%. During a median follow-up period of 22 months, secondary endoleaks were detected in five patients and graft-limb occlusion occurred in three patients. Secondary intervention was performed in eight patients (29%).

Discussion: In selected patients, endovascular repair is feasible and associated with few major perioperative complications. The observed rate of secondary intervention emphasises the need for continued surveillance.

Karl-Egon Larsen, thorax-karkirurgisk afdeling T, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C.

Antaget den 28. november 2001.

Odense Universitetshospital, thorax-karkirurgisk afdeling T og røntgendiagnostisk afdeling.