Endovaskulær behandling af aortaaneurismer et paradigmeskifte

Udviklingen i al kirurgi går imod mindre invasive procedurer til fordel for patienten, idet indlæggelsestid, komplikationer og dødelighed kan reduceres. Anvendelsen af de konventionelle åbne kirurgiske metoder ved behandling af sygdomme i aorta såsom aneurisme, dissektion og traumatisk læsion mindskes stadigt i Norden, og der foretages i stedet et stigende antal endovaskulære indgreb endovascular aortic repair (EVAR). Mestring af flertallet af endovaskulære teknikker er grundlaget for at kunne udføre EVAR-behandling, hvor der indsættes en indvendig protese fikseret med stent i aorta. Stentgraften placeres på det ønskede sted med et særligt indføringssystem (5-8 mm i diameter) fra lysken. Udvælgelsen af patienterne til EVAR sker i et team af interventionsradiologer, karkirurger og kardiologer. Andelen, der rent teknisk vurderes at være egnet til behandlingen, varierer fra 50-90% af de behandlingskrævende patienter, og indgrebet varetages i Danmark primært af interventionsradiologer assisteret af karkirurger. I Skandinavien kan vi forvente en udvikling parallelt med den internationale, hvor karkirurgerne vil blive stadig mere involveret i endovaskulær behandling svarende til målbeskrivelsen for karkirurgisk speciallægeuddannelse i såvel Sverige som Danmark.

På tværs af specialer er nye samarbejdsmetoder om et organsystem blevet udviklet. På de fleste centre skaber man nu hybridsuiter, der er en kombination af angiorum til intervention og operationsstue for åben kirurgi. Begge metoder i kombination benyttes til behandling af patienter med udbredt karsygdom.

Karcentrum i Malmö består af tre oprindelig separate specialer. Den åbne karkirurgi, som er et kirurgisk speciale, den endovaskulære sektion, der er en radiologisk subspecialitet relateret til vascular imaging, og den medicinske angiologi, der har rødder i intern medicin. Den fremtidige karspecialist har dermed en stor udfordring i at integrere disse områder. Andre specialer har også behov for og stor interesse i minimalt invasiv behandling af aorta, såsom thoraxkirurgi og interventionel kardiologi, den sidstnævnte med viden om best medical treatment for aortadissektion, god erfaring i interventionel teknik og den begyndende, meget spændende perkutane teknik for behandling af sygdomme i hjerteklapperne.

Stentgrafter såvel i den torakale som den abdominale aorta kan også tilbydes med såkaldt fenestrering, dvs. med åbninger beregnet for afgang af kar, når karanatomien umuliggør placering af en standardendostent (Figur 1 og Figur 2 ). Disse fenestrerede endostenter har udvidet det terapeutiske område for endovaskulær behandling til hele aorta, inklusive aortabuen og området med afgangen af de viscerale arterier. Denne seneste type af endovaskulær behandlingsform har status som udviklingsområde. Med tiden vil dette betyde en yderligere øgning af minimalt invasive indgreb, og at de store åbne, kombinerede torakale og abdominale aortaingreb måske minimeres.

Abdominale aneurismer

De prospektive, randomiserede EVAR1-, EVAR2- og DREAM-studierne, hvori man sammenligner elektiv EVAR med åben behandling af abdominale aortaaneurismer (AAA), har man påvist signifikant forkortede patientforløb på hospitalet og lavere primær mortalitet med EVAR end ved åben kirurgi (1,7% mod 4,7%), men ingen forskel i overlevelsen efter 2-4 år [1-3]. Den rent aneurismerelaterede mortalitet efter samme perioder (2-4 år) var lavere i EVAR-gruppen, 4% mod 7% i kirurgigruppen, men til gengæld er der beskrevet en næsten tre gange øget reintervention i forhold til åben terapi. Imidlertid indebærer reintervention efter EVAR som regel kun et relativt ukompliceret endovaskulært indgreb, der ikke er særlig belastende for patienten. Livskvaliteten var i stu-dierne højere initialt efter EVAR, men efter et år var der ingen forskel i grupperne.

Endovaskulær behandling synes at være attraktiv baseret på de regelret randomiserede studier med niveau 1-evidens. Der er et stort behov for fokus på langtidseffekterne af EVAR og identificering af de undergrupper, som har særlig gavn af endovaskulær teknik.

Der er international konsensus om, at abdominal EVAR er behandlingsalternativet til ældre patienter og til patienter med betydende komorbiditet. Patienter, som ikke kan tilbydes åben kirurgi på grund af for høj mortalitetsrisiko, kan i en del tilfælde tilbydes EVAR. Det skal dog nævnes, at metoden ikke har nogen påviselig fordel frem for konservativ behandling, da den spontane dødelighed i denne gruppe er høj.

Torakale aortasygdomme

Kirurgi er en udfordring ved torakale aortasygdomme og har tidligere været den eneste behandling, som trods thoraxkirurgisk og anæstesiologisk ekspertise er behæftet med en betydelig mortalitet og morbiditet (10-20%). Risikoen for paraparase og stroke ved indgrebet er betydelig.

Den optimale terapeutiske strategi for patologi i aorta descendens er kontroversiel. Siden 1994 har stentgraftbehandling været en terapeutisk mulighed i descendens og arcus og er i dag det primære valg til behandling af sygdomme her [4, 5]. Dette til trods for at der for torakal aorta indtil videre ikke foreligger randomiserede studier. I mindre serier publiceret om endovaskulær behandling ved aneurisme, akut og kronisk dissektion, (type B eller status post tidligere type A-kirurgi), intramuralt hæmatom, ulcera (penetrerating aortic ulcers ) eller traumatiske læsioner har man peget på metodens lave tredivedagesmortalitet (< 3%) samt dens lave risiko for postoperative komplikationer som paraplegi, (< 2%), apopleksi (< 2%) og akut myokardieinfarkt (1%) [6, 7]. Disse tal taler for en fortsat stærk udvikling. Dissektion i aorta ascendens er en livstruende tilstand, som kræver umiddelbar operation, mens ukomplicerede type B-dissektion i aorta descendens kan behandles farmakologisk hos 60-70% af patienterne. I komplicerede type B-tilfælde med organ- eller underekstremitetsiskæmi og andre følgesymptomer kan endovaskulær terapi næsten fuldt ud erstatte åben kirurgi. Princippet er, at stentgraften forhindrer indløbet til det falske lumen i aorta ved at dække den proksimale indgang. Blodstrømmen dirigeres til det sande lumen, hvorved det falske lumen tromboserer, og risikoen for komplikationer minimeres. International Registry of Aortic Dissections, et multinationelt register i 11 lande, publicerede for nylig en rapport, som viser, at type B-dissektioner har en høj mortalitet efter tre års medicinsk behandling (25%). Risikoen for død øges med en faktor 2,7, hvis patienten har partiel trombose i forhold til fortsat åbentstående falskt lumen [8]. Nuværende fokus er at finde prædiktorer for, ved hvilke type B-dissektioner man får bedst resultat af interventionel behandling i forhold til best medical treatment.

Rumperet aorta

Stentgraftbehandling af rumperet AAA (rAAA) ligesom af torakale rupturer indebærer særlige krav til logistik og øko-nomisk satsning for det enkelte sygehus. Dette opvejes af, at potentialet ved endovaskulær behandling generelt er størst i denne gruppe af akutte tilstande. Den hyppigste dødsårsag ved rAAA er følgetilstande til det primære blødningshock. Der er endnu kun publiceret mindre serier om erfaringer med EVAR ved rAAA. Åben operation har en høj mortalitet (50% på tredive dage) sammenlignet med en endovaskulær behandling (< 20%) [9].

Simulatorer til uddannelse i endovaskulær teknik

Anvendelse af simulatorer til indlæring af specifikke færdigheder er velkendt på andre højrisikoområder såsom luftfart, rumprogrammer og kernekraft, hvor målet er at minimere antallet af fejl ved en given procedure for at højne sikkerheden. Den hyppigst foretagne interventionsradiologiske procedure i Danmark er perkutan transluminal angioplastik og stentning af iliaca [10]. Dette indgreb er blandt de første, en uddannelsessøgende læge kommer til at udføre i den kliniske situation. Simulatorer er et potentielt redskab til i et trygt læringsmiljø at opnå et vist niveau af færdigheder inden klinisk debut. Den hyppigst anvendte endovaskulære simulator, som internationalt har opnået stor bevågenhed, er Procedicus VIST (Vascular Interventional System Trainer, Mentice AB, Göteborg, Sverige). Udvikling af et undervisningsprogram med simula-tionsbaseret oplæring vil være et vigtigt supplement til introduktionen i endovaskulær teknik. Ved Center for Klinisk Uddannelse, Rigshospitalet, vil man studere, hvorvidt indlærte færdigheder i simulatoren kan overføres til klinisk praksis på operationsstuen, dvs. om en såkaldt transfer of skills fra simulator til operationsrum eksisterer.

Konklusion

Ekspertkundskab i noninvasiv vaskulær billeddannelse og erfaring i avanceret tredimensional billedbehandling på arbejdsstationer er centrale faktorer for planlægning af den endovaskulære behandling. Der vil antagelig ske en yderligere øgning i brug af minimalt invasive teknikker for de fleste typer af aortasygdomme, noget som vil kræve flere operatører med træning i endovaskulær teknik.

Lars Lønn, Interventionel Radiologi, Sektion 2021, Det Medi-cinske Fakultet, Københavns Universitet. E-mail: Lars.loenn@rh.regionh.dk

Antaget: 17. september 2007

Interessekonflikter: Ingen

Artiklen er skrevet basis af forfatterens professortiltrædelsesforelæsning for at belyse aktive frontlinjeforskningsområder i Danmark