Endovaskulær behandling af bristet abdominalt aortaaneurisme

De fleste abdominale aortaaneurismer (AAA) er asymptomatiske; ruptur (RAAA) er oftest det første og eneste symptom og medfører en akut livstruende blødning (Figur 1). Akut intervention kan standse den retroperitoneale blødning og derved redde patientens liv. Indtil for nylig var åben operation den eneste akutte behandlingsform for RAAA i Danmark, men den er forbundet med en mortalitet på ca. 35%. Siden 1994 har man dog vidst, at endovaskulær behandling af AAA (EVAR) ved ruptur (REVAR) er mulig [1]. Man har sidenhen i flere studier fundet, at
REVAR kan være forbundet med væsentlige fordele frem for åben operation.

Nedenfor gøres sammenlignende status, der tyder på, at det er relevant at forsøge at etablere denne akutte, men logistisk krævende behandlingsform også i Danmark.

ÆTIOLOGI OG EPIDEMIOLOGI

AAA er en udvidelse af den abdominale aorta på mere end 50% af dens normale diameter. Sygdommen er multifaktorielt betinget, og bl.a. genetik, rygning, hankøn, hypertension, hyperkolesterolæmi samt åreforkalkningssygdomme spiller en rolle. Hyppigheden stiger med alderen, og AAA findes hos 3-5% af den mandlige befolkning over 65 år. De fleste aneurismer vokser, men meget variabelt. Risikoen for ruptur stiger eksponentielt med AAA-størrelsen, men tager først til ved 5 cm i maksimal diameter, hvor der er en årlig rupturrisiko på 1-4%, hvorimod der ved et 6 cm stort AAA er en årlig rupturrisiko på mindst 10% [2].

PROCEDURER OG RESULTATER

Åben operation var i årevis det eneste behandlings-tilbud for RAAA. Efter laparatomi, frilægning og af-klemning af den infrarenale abdominale aorta erstattes den syge og bristede AAA med en kunststofpro-
tese. Operationen medfører et stort kirurgisk traume, og såvel kirurgiske som medicinske komplikationer er meget hyppige og afhænger meget af patientens præoperative tilstand og varigheden af den oftest tilstedeværende præoperative hypotension, der medfører hypoperfusion af de indre organer.

Reoperation under indlæggelsen er påkrævet hos 25%; hyppigst pga. blødning (8%), tyktarmsiskæmi (7%) og fascieruptur (5%). Respiratoriske komplikationer opstår hos knap 25%, kardiale komplikationer hos knap 20% og nyreinsufficiens med dialysebehov hos 10%, så 20% af patienterne ligger i mere end to døgn på intensivafdeling [3]. Tredivedages postoperativ mortalitet ligger som følge deraf oftest i intervallet 30-50% – i de seneste fem år har den været på omkring 35% i Danmark [4, 5]. Efter udskrivelse skyldes reoperationer oftest ventralhernie, ileus, proteseinfektion eller senere pseudoaneurismedannelse.

Livskvaliteten postoperativt beskrives som nedsat, modsat livskvaliteten ved planlagt kirurgi, ligesom langtidsoverlevelsen er reduceret.

REVAR er en minimalt invasiv behandling af
AAA med indførelse og implantation af stentgrafter
i den abdominale aorta gennem pulsårerne i lysken. Stentgrafterne fikseres til normal arterie oven for og neden under aneurismet, således at aneurismet ekskluderes fra kredsløbet (Figur 2). Visse anatomiske kriterier skal være opfyldt for, at det kan lade sig gøre (Tabel 1). Disse bedømmes ud fra en CT med kontrast.

REVAR beskrives oftest at være associeret med en 30-dagesmortalitet på 12-24% (Tabel 2). Der er dog rapporteret om stentgraftrelaterede og almene komplikationer efter REVAR: hyppighed for reinterventioner var på 10%, for respiratoriske komplikationer 19%, for kardiale komplikationer 4%, for nyreinsufficiens med postoperativ hæmodialyse 13% og for abdominal kompartmentsyndrom 10% [13, 15].

Der er efterfølgende vedvarende risiko for lækage i forankringsstederne eller i selve graften med fornyet rupturrisiko til følge; derfor skal patienter, der har fået foretaget REVAR, ligesom patienter, der har fået foretaget planlagt EVAR, kontrolleres jævnligt postoperativt. Ved lækage består reinterventionen primært og overvejende af endovaskulære procedurer, som tætner de opståede lækager (Figur 2).

Behovet for reintervention efter elektiv EVAR er på ca. 12% i løbet af de første to år [16, 17]. Der er intet, der tyder på, at hyppigheden af postoperative reinterventioner efter REVAR er mindre end efter EVAR, og den rapporteres at være mindst lige så høj [13]. Årsagen hertil er, at man hos patienter med høj komorbiditet accepterer mindre optimale anatomiske forhold, da en åben operation ville betyde en høj perioperativ mortalitet [8].

Som nævnt har REVAR sine begrænsninger,
først og fremmest pga. aneurismets anatomi og bækkenpulsårernes beskaffenhed. Hertil kommer, at pa-tienter med RAAA ofte er alment dårlige og hæmo-dynamisk ustabile, og den gængse opfattelse er, at sådanne patienter ikke kan vente på afklarende diagnostik om REVAR-egnethed, men skal opereres hastigt med åben operation. Man har i studier konkluderet, at i tilfælde af RAAA har kun ca. halvdelen af patienterne et anatomisk egnet aneurisme og kan vente på REVAR [8, 18].

I et tid til døden-studie af tilfælde med RAAA
har man dog påvist, at knap 90% af de overlevende levede mere end to timer efter indlæggelse inden operation, hvorfor der burde være tid til en afklarende CT [3].

Endelig er stabilisering af hæmodynamisk ustabile patienter ved endovaskulær anlæggelse af en okkluderende aortaballon gennem a. femoralis velbeskrevet og associeret med bedre prognose ved åben operation end ved REVAR, og den kan anvendes under aortografi ved REVAR efter behov [19].

DISKUSSION

I randomiserede forsøg er planlagt EVAR fundet at være behæftet med en tredjedel lavere postoperativ 30-dagesmortalitet end planlagt åben operation [16]. Dette tilskrives, at der er tale om en mindre invasiv procedure. Ved rumperet AAA, hvor patientens cirkulatoriske tilstand oftest er kritisk, må REVAR selvsagt formodes at medføre langt mindre kirurgisk stress og hæmodynamisk ustabilitet end åben procedure, der kræver akut midtlinjelaparotomi fra processus xiphoideus til symfysen. Hertil kommer, at REVAR kan udføres i lokalanalgesi, hvorved den hæmodynamiske instabilitet, der kan opstå ved indledningen af fuld bedøvelse, kan undgås hos denne patientgruppe [8]. Der er derfor stor interesse for at undersøge, om man ved brug af REVAR kan nedsætte den betydelige postoperative morbiditet og mortalitet, som ses efter åben operation for RAAA. I flere ikkerandomiserede studier har man påvist, at REVAR medfører kortere respiratorbehandling, kortere ophold på intensivafdeling, mindre blødning, mindre forbrug af blodprodukter og kortere indlæggelsestid. Ligesom man i
metaanalyser, der er baseret på ikkerandomiserede studier, har fundet, at den postoperative mortalitet efter REVAR var på 18-24%, hvilket er signifikant lavere end mortaliteten efter åben operation, som er på 34-38% (Tabel 2).

Metaanalyserne præges dog utvivlsomt af se-
lektionsbias, da hæmodynamisk stabile patienter,
der har ukomplicerede anatomiske forhold omkring aneurismet og har en bedre prognose generelt, bliver selekteret til REVAR, mens hæmodynamisk ustabile patienter, der har komplicerede anatomiske forhold omkring aneurismet, bliver selekteret til åben operation [20]. Der gøres også opmærksom på, at risikoen for publikationsbias eksisterer, da REVAR-serier med mindre positivt resultat næppe i samme grad bliver publiceret.

Det kan være én af årsagerne til, at man ikke kunne påvise signifikante forskelle i postoperativ mortalitet og postoperative komplikationer mellem REVAR og åben operation i to mindre, randomise-rede studier med hhv. 32 og 116 patienter, som havde RAAA og alle var egnede til REVAR [7, 6]. Hyppighed af alvorlige komplikationer med døden
til følge var i AJAX-studiet 42% ved REVAR og 47% ved åben kirurgi. Mortaliteten var hhv. 21% og 25%. Det kan dog muligvis også skyldes manglende erfaring med REVAR og manglende statistisk styrke.

Der er iværksat flere randomiserede studier, som utvivlsomt vil bidrage til den samlede evidens på området [21]. Randomiserede studier har især styrke i
en ensartet fordeling af konfoundere mellem interventionsarmene, men der inkluderes ofte en lille andel af patientpopulationen – i det randomiserede AJAX-studie var andelen på 22%. Herved udfordres den eksterne pålidelighed og dermed generaliserbarheden af resultaterne. Resultaterne af observationelle patientpopulationsbaserede studier tyder dog også på, at den samlede postoperative mortalitet ved behandling for RAAA er faldet efter indførelse af REVAR [22].

REVAR viste sig i et randomiseret studie at medføre signifikant kortere ophold på intensivafdeling, lavere forbrug af blodprodukter og kortere indlæggelsestid [6]. Der synes således at være sandsynlighed for, at REVAR er mere omkostningseffektiv end åben operation og kan reducere behovet for intensiv pleje hos patienter med RAAA.

I en omkostningsundersøgelse har man i overensstemmelse hermed fundet, at REVAR var billigere end åben operation for RAAA efter et års followup hos behandlede patienter, som var hæmodynamisk stabile ved ankomsten til hospitalet [23].

Langtidsresultaterne efter REVAR er indtil videre begrænsede, og livskvaliteten er ukendt, men i flere studier har man fundet bedre overlevelse efter RE-VAR end efter åben kirurgi for RAAA efter flere års followup [13, 24].

Der synes at være viden til at konkludere, at hvis en patient med RAAA er egnet til endovaskulær behandling, kan REVAR være mindst lige så god en behandling som åben kirurgi, og den mindsker behovet for intensivophold, blodprodukter og indlæggelsestid, hvilket øger omkostningseffektiviteten. Der skal dog stadig tages forbehold for flere langtidsresultater og resultaterne af de igangværende studier.

Behandlingsformen kan derfor også tilbydes i Danmark, men akut REVAR stiller store krav til vagtberedskabet og logistikken på det modtagende hospital for at være tilgængelig hele døgnet. Dette indbefatter egnede hybridstuer, hvor der både kan udføres EVAR med høj billeddiagnostisk kvalitet og gennemføres åbne operationer for RAAA, hvis konvertering bliver nødvendig. Ligeledes kræves det, at der er et stort udvalg af stentgrafter på lager og rutineret
karkirurgisk og interventionsradiologisk personale
til rådighed døgnet rundt. Det forekommer derfor kun sandsynligt at implementere behandlingen på hospitaler med højt volumen og erfaring i EVAR
[25].

I dag udføres EVAR kun på Rigshospitalet, Aar-hus Universitetshospital, Skejby, og Odense Univer-sitetshospital. På Odense Universitetshospital har man som det eneste sted i Danmark i årevis haft døgnbemanding inden for interventionsradiologi og karkirurgi, og man implementerede i efteråret 2012 en behandlingsalgoritme for patienter med RAAA (Figur 3).

Korrespondance: Tomas Balezantis, Hjerte-lunge-karkirurgisk Afdeling T, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C.
E-mail: tbalezantis@hotmail.com

Antaget: 25. juni 2013

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 12. august 2013

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk