Endovaskulær behandling af dysfungerende hæmodialysefistler

Introduktion: Hæmodialyse udføres om muligt via en nativ arteriovenøs fistel (AVF). I 2001 indførtes et overvågningsprogram af AVF på Rigshospitalet ved hjælp af måling af blodgennemstrømningen (Qa). Samtidig indførtes perkutan transluminal angioplastik (PTA) som primær behandling af detekterede stenoser. Vi rapporterer de første resultater af PTA.

Materiale og metoder: Der udførtes rutinemæssig Qa-måling på alle AVF hver tredje måned. Ved Qa under 800 ml/min eller ved 20% fald i Qa udførtes fistulografi og efterfølgende PTA, hvis der påvistes en stenose. Data blev indhentet retrospektivt, og i perioden 1. august 2001 til 1. marts 2004 fik 52 patienter foretaget 71 PTA.

Resultater: Behandlingens tekniske succesrate var 66/71 (93%). Raten af klinisk betydende komplikationer var 3/71 (4%). Den primære toårige holdbarhed af PTA var 36%. Den toårige assisterede primære holdbarhed var 67%.

Konklusion: PTA af dysfungerende AVF er en relativt ukompliceret miniinvasiv procedure med en høj teknisk succesrate og lav komplikationsfrekvens. Holdbarheden af en enkelt behandling er kort, men ved gentagne behandlinger kan en stor del af AVF holdes funktionsdygtige i flere år.

Hæmodialyse kræver en velfungerende adgangsvej. Dysfunktion giver anledning til høj morbiditet, og det er anslået, at op til 25% af alle indlæggelser af patienter i hæmodialyse er relateret til adgangssvejsproblemer [1]. Der er i dag konsensus om at anbefale en nativ, arteriovenøs fistel (AVF) på overekstremiteten som førstevalg, da AVF på antebrachium har den længste levetid og er behæftet med færrest komplikationer [2-4]. Den hyppigste komplikation til AVF er udvikling af stenose, der i sidste ende kan føre til trombose og tab af fistel. I op til 90% af trombosetilfældene kan der detekteres en underliggende stenose [5]. Flere studier har vist, at en tidlig diagnosticering og behandling af subkliniske stenoser kan reducere antallet af trombosetilfælde [1, 6-8]. Dette har skabt interesse for overvågningsprogrammer, der kan detektere subkliniske stenoser, inden de giver anledning til inadækvat dialyse. Adskillige metoder er blevet introduceret og anvendes enkeltstående eller i kombination. Måling af blodgennemstrømningen (Qa) ved hjælp af ultralydsudtyndingsteknik [9] anses for den mest sensitive metode.

Behandlingen er de fleste steder kirurgisk og iværksættes oftest først, når fistlen er tromboseret. Der findes meget få opgørelser over de kirurgiske resultater [10], og resultaterne er ofte skuffende. Perkutan transluminal angioplastik (PTA) er et miniinvasivt alternativ til kirurgi og anbefales i dag som første behand- lingstilbud [2]. De væsentligste grunde hertil er, at PTA er venebesparende og ikke udelukker kirurgi på et senere tidspunkt.

I 2001 introduceredes et AVF-overvågningsprogram på Rigshospitalet, der var baseret på Qa-målinger. Der blev samtidig dannet en tværfaglig adgangssvejsgruppe, der består af en nefrolog, en kirurg, en anæstesiolog og en interventionsradiolog med det formål at optimere forholdene omkring adgangsveje. Samtidig introduceredes PTA-behandling af dysfungerende AVF som primær behandling, og denne artikel omhandler de første resultater heraf.

Materiale og metoder

I perioden 1. august 2001 til 1. marts 2004 blev 52 patienter behandlet med PTA, hvoraf 12 patienter blev behandlet to gange, to patienter tre gange og en enkelt patient i alt fire gange, hvilket resulterede i sammenlagt 71 PTA-behandlinger. Ud af de 52 fistler var 18 (35%) blevet anlagt i perioden. De deskriptive data fremgår af Tabel 1 og viser, at to tredjedele af patientgruppen var mænd. Gennemsnitsalderen var 62 år, 80% af AVF var anlagt på underarmen og 67% var venstresidige.

Patienter med tromboserede AVF, AV-grafter og patienter, der udelukkende fik foretaget PTA af en central stenose eller okklusion, blev ekskluderet i denne opgørelse.

Monitorering af arteriovenøs fistel

På Rigshospitalet indførtes monitorering af AVF ved Qa-måling af fistelflow i februar 2001. Målingen blev foretaget ved hjælp af ultralydsbaseret dilutionsteknik (Transonic Systems Inc., Ithaca, NY, USA) [9] og udført i overensstemmelse med de retningslinjer, der er givet af National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) [2].

Monitoreringsprotokol: Der måltes flow på alle AVF hver tredje måned. Qa blev bestemt ved gennemsnittet af tre på hinanden følgende målinger foretaget inden for de første 30 minutter af en dialysesession med et fastlagt pumpeflow (> 200 ml/min.). Hvis Qa var mellem 600-800 ml/min., blev målingen gentaget hver måned. Dette var også tilfældet, hvor der tidligere havde været foretaget PTA. I de tilfælde, hvor Qa var mindre end 800 ml/min., eller hvor flowet faldt mere end 20%, henvistes patienten til fistulografi - evt. suppleret med en ultralydsskanning. Af de PTA-behandlede patienter blev 11 henvist fra andre centre, hvor Qa-måling ikke var tilgængelig.

Diagnostik

Fistulografi udførtes via et indstik i afløbsvenen (Figur 1A ) efter anlæggelse af en blodtryksmanchet centralt for indstiksstedet, der var pumpet op til et tryk over det systoliske. Efter kontraststofinjektion retrogradt i fistlen visualiseredes anastomosen mellem venen og arterien (vinduet) (Figur 1 B). Herefter fjernedes trykket i manchetten, og resten af afløbet visualiseredes helt ind til højre atrium (Figur 1C). Hvis vinduet var mangelfuldt fremstillet trods stase, blev der suppleret med ultralydsskanning. I tilfælde af stenose(r) (> 50% sammenlignet med tilstødende karsegment med normal diameter) eller okklusion af fødearterien, vinduet eller afløbsvenen henvistes patienten til PTA.

Endovaskulær behandling

PTA udførtes overvejende i lokalanalgesi. Arteria brachialis kanyleredes retrogradt. Antegrad punktur udførtes kun, hvis der var mistanke om stenose eller okklusion af fødearterien (arteria radialis). Herefter kanyleredes afløbsvenen retrogradt med anlæggelse af en 7Fsheath centralt for stenosen. Ballonkatetre indførtes primært over guide-wire fra venesiden. Der blev primært benyttet højtryksballoner med et maksimalt tryk på 20 atm. (Blue Max., Boston Scientific Inc.; Power Flex Extreme, Cordis Inc.). Selve dilatationen foregik ved langsomt forøgelse af trykket i ballonen op til 20 atm. Dette tryk blev opretholdt i ca. et minut, hvorefter trykket sænkedes til fem atm. i yderligere et minut. I resistente tilfælde blev proceduren gentaget med forlænget dilatationstid. Stenose i en arteriovenøs anastomose (vinduet) blev typisk dilateret med en ballondiameter på 4-5 mm, hvorimod afløbsvenen blev dilateret med minimum 7 mm. Der blev givet ca. 5.000 IE heparin under proceduren.

Angiografierne før og efter PTA blev alle vurderet retrospektivt af én interventionsradiolog. Antallet af stenoser, stenosegraden og placeringen blev registreret. Stenosegraden blev vurderet som den maksimale forsnævring af karret i procent af diameteren af det tilstødende normale kar.

Statistisk analyse

Den tekniske succes blev defineret som en reststenose på mindre end 30% efter PTA. Den hæmodynamiske succes blev vurderet på basis af Qa-målinger.

Holdbarheden blev beregnet ved hjælp af Kaplan-Meier-metoden og defineret i henhold til The Society of Cardiovascular and Interventional Radiology (SCIR) [11]. Den primære holdbarhed betegner intervallet mellem den første PTA-
behandling og den næste eller kirurgisk intervention. Den
assisterede primære holdbarhed betegner tiden mellem den første PTA-behandling og kirurgisk intervention, eventuelt inkluderende flere PTA-behandlinger. Den sekundære holdbarhed betegner tiden fra den første PTA-behandling, til fistlen opgives. Død, nyretransplantation eller overflytning til andet hospital betragtes som censurerede observationer.

Data er givet som median og spændvidde, hvis ikke andet er oplyst. Komplikationer blev opdelt i klinisk betydende og ikke klinisk betydende i henhold til SCIR [11]. Alle statistiske beregninger blev udført ved hjælp af SPSS version 13.

Resultater

Den gennemsnitlige AVF-alder inden den første PTA var 2,6 år (spændvidde: 0-23). Af stenoserne fandtes 11% på arteriesiden, 22% svarende til den arterievenøse anastomose og 56% svarende til det første stykke af afløbsvenen. I 92% af tilfældene drejede det sig om enkeltstenoser og gennemsnitslængden var 2 cm (spændvidde: 1-10 cm).

Den tekniske succes ved PTA var 93%. To okklusioner på arteriesiden og én okklusion på venesiden var ikke mulige at genåbne. Der var to tilfælde af veneruptur i forbindelse med PTA-behandlingen, hvoraf den ene lukkede efter ballontamponade og stentanlæggelse. Den anden blev kirurgisk behandlet, men fistlen gik tabt få dage postoperativt.

Ud over de 11 patienter, som blev henvist fra andre centre, var det ikke muligt at måle Qa i seks tilfælde før PTA-behandlingen primært pga. kanyleringsproblemer. I tre teknisk mislykkede tilfælde var det ikke muligt at måle Qa efter PTA. Der forelå således 54 (76%) Qa-målinger før og 57 (80%) efter PTA-behandlingen, men kun i 51 tilfælde (72%) forelå der et sæt målinger både før og efter. I alt 43 ud af de 51 patienter (84%) havde et Qa under 600 ml/min, og det gennemsnitlige flow var 410 (70-770) ml/min før PTA. Ud af de 43 patienter havde 26 (60%) Qa over 600 ml/min. efter PTA og et gennemsnitligt flow på 820 (200-1670) ml/min. PTA-behandlingen resulterede i en gennemsnitlig øgning i Qa på 360 (-250-1430) ml/min. Øgningen var ikke signifikant relateret til Qa før PTA. Trombose var ikke signifikant relateret til Qa hverken før eller efter PTA eller til ændringen i Qa. Diabetikere havde en signifikant lavere Qa-forøgelse sammenlignet med ikke diabetikere (p < 0,05), ligesom de havde signifikant lavere flow efter PTA (p < 0,01).

Komplikationsraten var 4% for de klinisk betydende. Ud over de to venerupturer tromboserede en fistel inden for det første døgn efter PTA-behandlingen. I fem tilfælde (7%) kom der et ikke klinisk betydende hæmatom svarende til arteriepunkturen. Der forekom ingen pseudoaneurismer, og der var ingen kliniske tegn på lungeemboli under eller efter den endovaskulære behandling.

Middelobservationstiden var ti måneder (median: syv måneder; spændvidde: 0-31 måneder). I observationsperioden døde syv patienter (10%), hvoraf seks havde velfungerende fistler frem til dødstidspunktet. Fem patienter blev nyretransplanteret, og seks blev overflyttet til forsat dialyse på et andet sygehus. Der var kun seks tilfælde af trombose i observationsperioden. Til sammenligning viser Figur 2 antallet af tromb-ektomier/patientår udført på Rigshospitalet i år 2000 til 2005 sammenlignet med antallet af PTA udført i samme periode. Figuren demonstrerer et fald i antallet af trombektomier i takt med en stigning i antallet af PTA.

Den primære holdbarhed (standardfejl) var 71% (0,06), 48% (0,07) og 36% (0,08) for henholdsvis seks måneder, et og to år. Tilsvarende var den assisterede primære holdbarhed 86% (0,05), 77% (0,07) og 67% (0,09), mens den sekundære holdbarhed var 95% (0,03), 89% (0,05) og 78% (0,08). Den gennemsnitlige holdbarhed af en PTA-behandling var 7 ± 6 måneder beregnet på basis af de 30 tilfælde, hvor den første PTA-behandling blev efterfulgt af enten en fornyet behandling, kirurgisk intervention eller fisteldød. Den gennemsnitlige estimerede fistellevetid var 3,5 år.

Diskussion

Den aktuelle studiepopulation adskiller sig ikke væsentligt fra andre undersøgelser [8, 12, 13] selv om inklusions- og eksklusionskriterierne varierer fra undersøgelse til undersøgelse. Som i den aktuelle undersøgelse, blev det generelt fundet, at predilektionstedet for stenoser var i det første stykke af venen efter den arterievenøse anastomose [8, 13].

PTA af AVF gennemføres ved brug af vanlige interventionelle teknikker og er en relativt ukompliceret procedure. I lighed med tidligere publicerede opgørelser [12-14] fandt vi en høj teknisk succesrate på 93%, men en relativ dårlig PTA-holdbarhed. Ved at gentage behandlingen kunne 67% af fistlerne holdes funktionsdygtige efter to år. Ved en kombination af PTA og kirurgisk behandling fandt vi en fisteloverlevelse på 78%, hvilket demonstrerer, at den ene behandling ikke udelukker den anden. Et randomiseret prospektivt studie [8] med en længere observationstid demonstrerede at over 80% af AVF kan holdes funktionsdygtige i op til fem år, når PTA blev kombineret med et overvågningsprogram i form af regelmæssig Qa-måling. Kontrolgruppen, som ikke blev fulgt med Qa-målinger, havde en signifikant lavere holdbarhed (knap 50% efter 5 år), hvor PTA og/eller kirurgi udelukkende blev udført på basis af kliniske indikationer, dvs. insufficient hæmodialyse eller trombose [8]. Man havde dog ekskluderet alle patienter med perianastomotiske stenoser samt stenoser, der var længere end 2,5 cm [8], hvilket ikke er tilfældet i den aktuelle undersøgelse. Dette kan måske forklare den lille forskel i fisteloverlevelsen. Resultaterne af PTA på AVF-overlevelsen er dog ikke entydige. Således fandt et andet studie [15] ikke øget fisteloverlevelse, men en firedobling af PTA-behandlinger i en gruppe patienter , der regelmæssigt blev fulgt med Qa-måling sammenlignet med en historisk gruppe, hvor PTA udførtes på basis af kliniske indikationer. Selvom de to studier [8, 15] ikke er sammenlignelige, åbner det dog spørgsmålet, om Qa-måling kan resultere i overbehandling. Det er velkendt, at PTA inducerer en inflammatorisk reaktion i karvæggen og dermed kan accelerere dannelsen af neointimal hyperplasi [16]. Det er også rapporteret, at nogle stenoser er stationære over tid og dermed ikke fører til trombose [17]. Dette kunne indikere, at ikke alle stenoser skal behandles. Der mangler således mere viden om, hvilke stenoser der skal behandles og hvornår. Det virker dog oplagt at behandle stenoser, der ved gentagne Qa-målinger viser et vedvarende faldende flow over tid, eller hvor fistelfunktionen er kompromitteret i en sådan grad, at dialyse ikke er gennemførlig.

Fisteloverlevelsen er en afgørende succesparameter, men nedbringelsen af tromboserisikoen er også væsentlig. Flere studier har demonstreret et fald i antallet af tromboserede AVF ved indførelse et overvågningsprogram [1, 6-8]. Således fandt McCarley et al [1] en stigning i antallet af PTA-behandlinger efter indførelse af et overvågningsprogram med Qa-måling, men et signifikant fald i antallet af tromboserede AVF, hvilket resulterede i et fald i antallet af hospitalsindlæggelser, anlæggelse af færre akutte dialysekatetre og færre kirurgiske interventioner. Antallet af trombosetilfælde var for lavt i denne undersøgelse til at påvise et lignende fald, men Figur 2 viser et fald i antallet af trombektomier udført på centret i takt med en stigning i antallet af PTA-procedurer. Ændringerne i begge parametre ses dog først efter to år og efter introduktionen af PTA som primær behandling. Dette kan være udtryk for, at der er en vis implementeringsperiode for et overvågningsprogram.

Konklusion

PTA af dysfungerende AVF er relativt ukompliceret miniinvasiv procedure med en høj teknisk succes og en lav komplikationsfrekvens. Holdbarheden af en enkelt behandling er kort, men ved gentagne behandlinger kan en stor del af AVF holdes funktionsdygtige i gennem flere år, når PTA bliver kombineret med et overvågningsprogram.

Marc Allan Hansen , Kardiovaskulært Afsnit X2021,
Radiologisk Klinik, Diagnostisk Center, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.
E-mail: marc.hansen@rh.regionh.dk

Antaget: 14. juli 2008

Interessekonflikter: Ingen

Litteratur: