Endovaskulær behandling af rumperet abdominalt aortaaneurisme

I Danmark har åben operation indtil videre været det eneste behandlingstilbud i forbindelse med rumperet abdominalt aortaaneurisme (RAAA) og trods væsentlige forbedringer var den postoperative mortalitet på 35,9% i 2011 [1].

Ruptured endovascular aneurysm repair (REVAR), dvs. endovaskulær behandling af RAAA har været
anvendt på verdensplan gennem næsten 20 år på høj-volumencentre. REVAR er et minimalt invasivt indgreb, der hos udvalgte patienter kan udføres i lokal-bedøvelse via begge lysker afhængigt af aneurismets anatomi og bækkenpulsårernes beskaffenhed. Hos patienter med RAAA, der er egnet til endovaskulær behandling, taler langtidsresultater fra observationsstudier for, at REVAR som minimum er en ligeværdig behandling til åben kirurgi og sandsynligvis bedre [2]. I efteråret 2012 blev det første døgnbemandede REVAR-center i Danmark implementeret på Odense Universitetshospital. Vi præsenterer her sygehistorien for den første patient, der i lokalbedøvelse modtog akut REVAR for et RAAA .

SYGEHISTORIE

En 76-årig mand blev akut indlagt med diffuse mavesmerter med udstråling til ryggen. Patienten havde lidt nedsat lungefunktion og intermitterende dyspepsi, men var ellers sund og rask. Ved ankomsten var han hæmodynamisk stabil. Objektivt fandtes diffus palpatorisk ømhed og en pulserende udfyldning centralt i abdomen. Han havde normal puls i lyskerne bilateralt.

En akut CT med intravenøs kontrast afslørede et 9,4 cm bredt, infrarenalt RAAA (Figur 1A). På baggrund af de anatomiske forhold fandtes det pågældende RAAA egnet til endovaskulær behandling. På en hybridstue (dvs. en operationsstue, hvor der også er mulighed for radiologisk intervention) implanterede man i lokal anæstesi via begge lysker en aorto-biiliakal endoprotese (Figur 1B). Postoperativt kunne patienten mobiliseres efter få timer. Der var normal fodpuls bilateralt og ingen tegn på hæmatomer i
lyskerne, intraabdominalt kompartment, nyrepåvirkning eller tarmiskæmi. Det primære indlæggelsesforløb varede ni dage og var forlænget på grund af intravenøs antibiotisk behandling for pneumoni. Tre dage efter udskrivelsen blev patienten genindlagt pga. trombosering af venstre endoproteseben, der ikke kunne genåbnes, og der blev derfor anlagt en crossover-bypass fra højre a. femoralis til venstre a. fe-
moralis. Patienten måtte i efterforløbet yderligere trombektomeres to gange i hhv. crossover-protesen
og afløbskarrene til venstre ben. Efter yderligere ti dages indlæggelse kunne han udskrives uden varige men. En kontrol-CT tre måneder postoperativt viste tilfredsstillende placering af endoprotesen og reduktion af aneurismediameteren til 7,5 cm. Der var ingen endolækage

.

.

DISKUSSION

Sygehistorien er en passende illustration af en ny minimalt invasiv behandlingsform i Danmark som et alternativ til en stor åben operation med tilhørende blodtab. Der kan dog ikke udføres indgreb uden risiko for komplikationer, hvilket dette tilfælde også
afspejler. Komplikationerne var dog forholdsvis milde sammenlignet med de komplikationer, som hyppigt indtræffer ved åben kirurgi i form af akut myokar-
dieinfarkt, nyreinsufficiens, respirationsinsufficiens, tarmiskæmi og død [1, 2].

Det er praktisk vanskeligt at inkludere og randomisere disse akut syge patienter, hvilket sandsynligvis også er årsagen til, at der kun foreligger to mindre randomiserede studier med hhv. 32 og 116 patienter [3, 4]. I disse kunne der ikke påvises nogen forskel i 30-dages mortaliteten mellem REVAR og åben kirurgi. Derimod fandtes i det større AJAX-studie, at REVAR var signifikant associeret med kortere op-
hold på intensivafdeling, lavere forbrug af blodprodukter og kortere indlæggelsestid [4]. Der er endnu ikke publiceret langtidsresultater fra disse studier. Derimod indikerer observationsstudier med adskillige års followup, at patienter, der er egnet til endovaskulær behandling, har bedre overlevelse efter REVAR end efter åben kirurgi for RAAA. [2]. Sam-stemmende har man i omkostningseffektivitetsana-lyser påvist omkostningseffektivitet, da åben be-handling er dyrere pga. den efterfølgende lange indlæggelse til behandling af de hyppige komplika-
tioner. I øjeblikket koster en åben operation for RAAA 250.000-450.000 kr. pr. tilfælde i Danmark [5].

Observationsstudier indeholder risiko for selek-tionsbias og konfundering, men på trods af dette er der en klar tendens mod, at REVAR har sin berettigelse, som en mere skånsom og omkostningseffektiv behandling af udvalgte patienter.

Korrespondance: Michael Stenger, Hjerte-, lunge- og karkirurgisk Afdeling T, Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C.
E-mail: michael.stenger@rsyd.dk

Antaget: 6. maj 2013

Publiceret på ugeskriftet.dk: 18. november 2013

Interessekonflikter: