Endovaskulær behandling ved akut iskæmisk apopleksi

En 53-årig mand falder om i hjemmet med venstresidig hemiparalyse. Han bliver indbragt til en apopleksiafdeling. Ved neurologisk undersøgelse finder man foruden hemiparalyse også blikdeviation mod højre og svær neglect. Der er tegn på udfald fra hele højre arteria cerebri medias (MCA) forsyningsområde. Der bliver foretaget akut magnetisk resonans (MR)-skanning to timer efter symptomdebut (Figur 1 ), hvor diffusionsvægtede billeder viser et lille friskt infarkt anteriort i højre temporallap. MR-angiografi viser okklusion af højre MCA. Hvordan skal denne patient behandles?

Prognosen for patienter med akut okklusion af et stort intracerebralt kar er dårlig. Nogle får så store infarkter, at de dør nogle dage efter pga. hjerneødem. De overlevende bliver ofte svært handikappede og plejekrævende. For nogle få år siden var standardbehandlingen Hjertemagnyl og indlæggelse på en apopleksiafdeling.

Intravenøs (i.v.) trombolyse i form af vævsplasminogenaktivator (tPA) blev fundet effektiv mod iskæmisk apopleksi i 1995 [1] og indført landsdækkende i Danmark i 2008. Dette er nu den evidensbaserede standardbehandling, der kan gives op til 4,5 timer efter symptomdebut. I.v. tPA er ikke påvist at have effekt på overlevelsen, men mindsker det neurologiske handikap og reducerer antallet af patienter, der bliver plejekrævende.

Sandsynligheden for at få rekanaliseret en okkluderet MCA ved denne behandling er ca. 30%. Ved okklusion af eksempelvis arteria carotis interna eller arteria basilaris er rekanaliseringsraten kun ca. 4% [2]. Mortaliteten efter en ubehandlet basilarisokklusion opgives ofte til 80%. Rekanalisering er ikke ensbetydende med behandlingssucces, men er ofte en forudsætning for behandlingssucces.

Sker der ikke bedring af patientens symptomer, eller er der kontraindikationer til i.v. tPA, kan man overveje endovaskulær behandling. Ved denne procedure føres et kateter via arteria femoralis op til den eller de hjernearterier, der er afficeret. Man kan give intraarteriel (i.a.) tPA, man kan mekanisk fjerne tromben, og man kan anlægge stent. Denne behandling er aldrig testet over for i.v. tPA.

PROACT II-studiet [3] var et randomiseret studie, hvor man netop behandlede patienter med MCA-okklusion med i.a. prourokinase. 66% af de behandlede fik rekanalisering, og 40% fik et godt behandlingsresultat. Kontrolgruppen fik i.a. saltvand, og af dem blev 18% rekanaliseret, og 25% fik et godt behandlingsresultat. Dette var en signifikant forskel med et number needed to treat på syv. Ved mekanisk rekanalisering [4] opnås en rekanaliseringsrate på ca. 70%. Der er ingen kontrolgruppe i denne type studier, der ofte er lavet for at få sikkerhedsgodkendelse. I stedet sammenlignes der med den gruppe, der ikke opnår rekanalisering, og dette viser en meget overbevisende sammenhæng mellem rekanalisering og et godt behandlingsresultat. Der er dog også komplikationer i forbindelse med behandlingen, bl.a. forekommer der intracerebral hæmoragi ved ca. 10% af indgrebene.

I Danmark arbejdes der i øjeblikket på at organisere endovaskulær behandling til patienter med iskæmisk apopleksi og en trombose i et af de større intracerebrale kar. Behandlingen udføres p.t. på de neuroradiologisk afdelinger på Odense Universitetshospital, Rigshospitalet og Århus Universitetshospital.

Patienten i sygehistorien blev indlagt mindre end 4,5 timer efter symptomdebut af akut iskæmisk apopleksi, og i fravær af kontraindikationer bør der påbegyndes i.v. tPA. MR-skanningen viste, at han kun havde et lille etableret infarkt, men den kliniske undersøgelse viste symptomer, der strakte sig ud over det infarcerede område. Dette mismatch mellem klinik og diffusionsvægtet MR-skanning taler for, at der er hjernevæv, der potentielt kan reddes. Man bør overveje akut overflytning til en afdeling, hvor man kan foretage endovaskulær behandling. Overførelsen kan ske, mens der gives i.v. tPA for at spare tid.

Korrespondance: Claus Z. Simonsen , Neurologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Aarhus Sygehus, 8000 Århus C. E-mail: claus_ziegler@hotmail.com

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk