Endovaskulær interventionsbehandling af hæmoptyse

Hæmoptyse er et symptom, som kan have talrige årsager, hvoraf bronkitis, bronkiektasier, bronkogent karcinom og tuberkulose er de hyppigste. Massiv hæmoptyse (>300 ml blødning på 24 timer) forekommer sjældent, men har en høj mortalitet. Bronkial arterieembolisering, embolisering af pulmonale arteriovenøse malformationer og anlæggelse af endoluminal stentgraft i aorta er nyere former for endovaskulær interventionsbehandling, som kan være livsreddende og i nogle situationer bør være den først valgte behandling. Interventionsbehandlingerne er effektive og sikre terapeutiske metoder, som reducerer behovet for højrisiko akut thoraxkirurgi.

Hæmoptyse (blodspytning) er ophostning af blod, der stammer fra respirationsvejene. Det er vigtigt at udelukke differentialdiagnoserne: 1) blødning fra næse, mund og pharynx, 2) hæmatemese og 3) falsk hæmoptyse (aspiration af blod).

Materiale og metoder

Litteratursøgning er foretaget primo august 2004 på MEDLINE/PubMed (hemoptysis AND intervention ). Artikler på engelsk, tysk eller skandinavisk er udvalgt med hovedvægt lagt på engelsksprogede publikationer fra de seneste ti år. Der er desuden foretaget håndsøgning i referencelisterne i de fundne artikler. Angiografiske billeder (Figur 1 og Figur 2 ) er fra egen afdeling til illustration af de berørte problemstillinger.

Ætiologi

Årsagerne til hæmoptyse er talrige: 1) luftvejssygdomme: bronkitis, bronkiektasier, neoplasier og andre bronkiale tumorer (f.eks. karcinoid og adenom), 2) parenkymatøse sygdomme: inflammationer (tuberkulose, pneumonier, aspergillose, lungeabsces), cystisk fibrose, sarkoidose, Goodpastures syndrom, Wegeners granulomatose, systemisk lupus erythematosus, hæmosiderose, inficeret sekvester og inficeret bronkogen cyste, 3) karsygdomme: vaskulære malformationer (pulmonale arteriovenøse malformationer), lungeembolier, pulmonal hypertension (Eisenmenger), venstresidig hjerteinsufficiens, mitralklapstenose, pulmonalarterieaneurisme (Behcets sygdom), Rasmussens pulmonale (falske) aneurisme, torakal aortaaneurisme/dissektion og polyarteritis og 4) andre tilstande: blødningstendenser - koagulopati, medicinering (antikoagulantia, acetylsalicylsyre, kokain mv.), fremmed-
legeme og traume [1, 2].

I den vestlige verden er bronkitis, bronkieektasier og bronkogent karcinom de hyppigste årsager til hæmoptyse med stigende prævalens af sidstnævnte. Globalt er tuberkulose den hyppigste årsag [3].

Diagnostik

I den diagnostiske udredning af hæmoptyse er det vigtigt at fastslå årsagen, lokalisationen og omfanget af blødningen (mild, moderat eller massiv blødning). Massiv hæmoptyse, der almindeligvis defineres som mere end 300 ml blødning på 24 timer (blødning i trakeobronkialtræet af en størrelse, der er livstruende) [4, 5], har en høj mortalitet - ubehandlet på mere end 50% [6, 7]. Blødningen kan desuden være akut eller kronisk. Under 5% af alle tilfælde af hæmoptyse er massiv blødning, men disse er akutte livstruende tilstande pga. mulig asfyksi [8]. Diagnosen baseres på anamnese, objektiv under-søgelse, thoraxrøntgenundersøgelse, computertomografi (CT) af thorax, laboratorieprøver, bronkoskopi, aortografi med selektiv systemisk angiografi, pulmonal angiografi og evt. ventilationsperfusionsskanning [9-11]. Der er ingen konsensus om det diagnostiske udredningsforløb, men patienter med nyopstået hæmoptyse bør almindeligvis udredes med bronkoskopi, røntgen af thorax og evt. CT af thorax [11]. Thoraxrøntgenundersøgelse anbefales af de fleste at indgå tidligt i udredningen, og hos patienter med risikofaktorer for malignitet anbefales også CT. CT af thorax anbefales almindeligvis at gå forud for planlagt bronkoskopi [4, 12].

Ætiologien til hæmoptyse kan ikke bestemmes i godt 30% af tilfældene [4]. 20-30% af patienterne med hæmoptyse har et normalt thoraxrøntgenbillede [4]. Når thoraxrøntgenunder-søgelsen viser normale forhold, er prævalensen af malignitet lav (omkring 5%). I 60-70% af tilfældene med mild hæmoptyse er den tilgrundliggende sygdom benign og ikkebehandlingskrævende. I ca. 25-30% af tilfældene kan man ikke lokalisere blødningsårsagen med bronkoskopi [13]. Ved massiv hæmo-ptyse kan thoraxrøntgenundersøgelsen og CT være uden diagnostisk værdi pga. aspireret blod til andre lungeafsnit.

Behandling

Behandlingen af hæmoptyse er rettet mod at lokalisere og kontrollere blødningen og den tilgrundliggende årsag. Dette kan opnås ved terapeutisk bronkoskopi (f.eks. laserkoagulation, fibrinogen, trombininstallation og behandling med is), endobronkial ballonokklusion, systemisk eller pulmonal arteriel embolisering [9], aortaendoproteseanlæggelse eller kirurgisk resektion (i akutte tilfælde mortalitet hos 15-30%) [14, 15]. Mange patienter er ikke kandidater til kirurgisk resektion pga. bilateral lungesygdom eller utilstrækkelig respirationsreserve [14]. Intravaskulær interventionsbehandling kan være et tilbud i disse tilfælde.

Systemiske arterier

Bronkial arterieembolisering (BAE) blev introduceret i 1974 som et minimalt invasivt behandlingstilbud, når hæmoptysen var forårsaget af blødning fra bronkialarterier [16]. Indikationen for at behandle hæmoptyse med BAE kan være, at medicinsk behandling svigter, og kirurgi ikke er indiceret eller mulig eller at blødningen skal kontrolleres som midlertidig foranstaltning før en operation [5, 17]. BAE foregår i lokal analgesi ved kateterisation fra lysken med anvendelse af et mikrokatetersystem, og der injiceres sædvanligvis polyvinylalkohol-mikropartikler eller spongostan, eller der anlægges mikro-coils i de blødende kar [18, 19].

Det er nødvendigt, at der findes logistiske forhold, som gør behandling mulig døgnet rundt med optimalt digitalt radiologisk bi-plan-udstyr og kateterudstyr, emboliseringsmaterialer, vagtberedskab af personale med ekspertise i interventionsprocedurer samt lungemedicinsk, thoraxkirurgisk og narkose/intensiv speciale på sygehuset.

Der er store variationer i bronkialarterieanatomien. Oftest afgår de fra descenderende torakal aorta ud for niveau Th5-Th6, og der ses en højresidig bronkialarterie og en eller to venstresidige bronkialarterier. En fælles truncus bronchialis eller truncus intercostobronchialis er ligeledes hyppigt forekommende, men de anatomiske variationer er mangfoldige [4, 20, 21].

Alle systemiske arterier, som kan være bronkiale fødearterier, skal i princippet undersøges; primært bronkialarterier på den formodede blødende side, men også interkostalarterier, a. thoracica interna og andre grene fra a. subclavia og a. axillaris, såvel som a. phrenica inferior og a. gastrica sin. [3, 12, 15, 22, 23]. I princippet kan alle systemiske arterier i thorax indgå i den bronkiale cirkulation. De karakteristiske radiologiske fund i patologiske bronkialarterier, som kan ses ved bronkial angiografi er: 1) hypertrofiske og slyngede bronkialarterier, 2) områder med hypervaskularitet i lungen, 3) systemiske arterier til pulmonalarterier og/eller -vene-shunt , 4) bronkial-arterieaneurysmer og 5) kontrastekstravasation [24] (Figur 1). Disse fund er også til stede uden blødning, og det er en fordel at foretage embolisering elektivt, hvis der ikke foreligger akut massiv blødning. Op mod 33% af hæmoptysepatienterne har en nonbronkial systemisk arterie som blødningsårsag [3].

Teknisk succes ved BAE opnås i omkring 90% af tilfældene, og blødningen kontrolleres på kort sigt (en måned) i op til 66-90% [24-27]. Sene reblødninger (6-12 måneder) ses i 20-40% af tilfældene [4, 18, 26, 28]. Tidligt behandlingssvigt skyldes sædvanligvis, at årsagen til blødningen var en ikkeerkendt arterie, som ikke primært blev okkluderet. Sen reblødning skyldes sædvanligvis progression i grundsygdommen [5]. Komplika-tionerne ved BAE er få med medullainfarkt (< 1%) pga. accidentiel spinalarterieokklusion som den væsentligste.

BAE er blevet en veletableret primær minimalt invasiv behandling af massiv hæmoptyse og en effektiv måde at kontrollere hæmoptyse på i mange tilfælde [3, 17, 18, 22, 24-27, 29-31] med lavere mortalitet og morbiditet end ved kirurgi [9, 14, 15] og med signifikant bedre resultater end efter medicinsk behandling alene [32]. Der kan desuden være økonomiske fordele ved BAE frem for ved kirurgi.

Pulmonalarterier

5-10% af hæmoptyserne forårsages af lidelser i pulmonalarterierne. Hyppigst er falsk pulmonalarterieaneurisme (Rasmussens aneurisme) i forbindelse med en tuberkuløs kavitet. Pulmonal arteriovenøs malformation (PAVM) er en direkte forbindelse mellem pulmonalarterie og pulmonalvene gennem et aneurisme (Figur 2). Denne fungerer som pulmonal kapillær bypass og shunter blodet fra pulmonalarterien til pulmonalvenen og kan forårsage paradoks cerebral-emboli (transitorisk cerebral iskæmi, apopleksi og absces), nedsat iltning af blodet (nedsat funktionsniveau) eller ruptur (hæmo-ptyse og hæmothorax) [33-37]. 10-14% af patienterne med PAVM har haft hæmoptyser. Indikationerne for at behandle PAVM er således at forebygge cerebral apopleksi og absces, at reducere shunten og øge funktionsniveauet samt at forebygge ruptur af PAVM. 75-90% af PAVM er relateret til morbus Osler (hereditary haemorrhagic teleangiectasia - HHT). Teknisk succes opnås i tæt ved 100% af tilfældene, og der ses klinisk forbedring umiddelbart efter embolisering pga. stigende iltmætning.

Komplikationerne er få og forbigående, oftest i form af pleurit (15-30%), let feber og sjældent angina pectoris. Der er aldrig beskrevet mortalitet i forbindelse med embolisering af PAVM.

Embolisering er en veletableret minimalt invasiv metode til behandling af PAVM, og det er en sikker og lungebevarende behandling med få komplikationer [33-37]. Embolisering af PAVM anses for at være førstebehandlingen af disse patienter og har erstattet kirurgi. Patienter med HHT bør screenes for PAVM.

Aorta

Aortobronkial fistel som led i torakalt aortaaneurisme eller -dissektion er sjældne tilstande, som ubehandlet har en mortalitet nær 100% [38] og en operativ mortalitet på omkring 15%. Endoluminal stentgraft er et alternativ til kirurgisk behandling med lavere mortalitet og færre komplikationer [39, 40]. Metoden har været anvendt siden 1994.

Lungeemboli

Omkring en tredjedel af patienterne med pulmonale embolier har hæmoptyse. Perkutan, transluminal trombektomi kan være et behandlingstilbud, f.eks. reolytisk med hydrolyser eller ved mekanisk fragmentering.

Konklusion

Intravaskulær intervention er en mulighed i nogle tilfælde af hæmoptyser, hvor det bør være den først valgte behandling. Den kan være livsreddende ved massiv hæmoptyse. Embolisering er en effektiv, sikker, minimalt invasiv terapeutisk metode, som reducerer behovet for højrisiko akut thoraxkirurgi. Kendskab til den arterielle anatomi og teknikkerne ved embolisering er en nødvendighed [22]. Desuden skal de logistiske forhold være optimerede.

Poul Erik Andersen , Radiologisk afdeling, Odense Universitets-hospital, DK-5000 Odense C. E-mail: anders1@dadlnet.dk

Antaget: 9. december 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Abal AT, Nair PC, Cherian J. Haemoptysis aetiology evaluation and outcome - a prospective study in a third-world country. Respir Med 2001;95:548-52.
2. Reisz G, Stevens D, Boutwell C et al. The causes of hemoptysis revisited: a review of the etiologies of hemoptysis between 1986 and 1995. Mo Med 1997;94:633-5.
3. Yu-Tang Goh P, Lin M, Teo N et al. Embolization for hemoptysis. Cardiovasc Intervent Radiol 2002;25:17-25.
4. Marshall TJ, Flower CDR, Jackson JE. The role of radiology in the investigation and management of patients with haemoptysis. Clin Radiol 1996;51: 391-400.
5. Marshall TJ, Jackson JE. Vascular intervention in the thorax: bronchial artery embolization for haemoptysis. Eur Radiol 1997;7:1221-7.
6. Crocco JA, Rooney JJ, Frankushen DS et al. Massive haemoptysis. Archives Int Med 1968;121:495-8.
7. Thompson AB, Teschler H, Rennard SI. Pathogenesis, evaluation, and ther-apy for massive hemoptysis. Clin Chest Med 1992;13:69-82.
8. Johnson JL. Manifestations of hemoptysis. Postgrad Med 2002;112:101-9.
9. Jean-Baptiste E. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med 2000;28:1642-7.
10. Boyars MC. Current strategies for diagnosing and managing hemoptysis. J Crit Illnes 1999;14:148-56.
11. Dansk Lunge Cancer Gruppe (DLCG). Lungecancer. Undersøgelse og behandling. Referenceprogram. København: Sundhedsstyrelsen, 1998.
12. Yoon W, Kim JK, Kim YH et al. Bronchial and nonbronchial systemic artery embolization for lifethreatening hemoptysis. Radiographies 2002;22:1395-409.
13. Hsiao EL, Kirsch CM, Kagawa FT et al. Utility of fiberoptic bronchoscopy before bronchial artery embolization for massive hemoptysis. Am J Roentgenol 2001;177:861-7.
14. Lee TW, Wan S, Choy DK et al. Management of massive hemoptysis: a single institution experience. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2000;6:232-5.
15. Klamut M, Szczerbo-Trojanowska M, Tillmann U. Catheter embolization of the thoracic arteries in the treatment of lung hemor rhage. Fortschr Geb Röntgenstr Nuklearmed 1985;143:645-50.
16. Remy J, Voisin C, Dupuis C et al. Traitement des hemoptysies par embolization de la circulation systemique. Ann Radiol 1974;17:5-16.
17. Robert AC. Bronchial artery embolization therapy. J Thorac Imaging 1990;5: 60-72.
18. Garcia-Medina J, Casal M, Fernández-Villar A et al. Embolization of bronchial arteries in patients with hemoptysis: influence of underlying pathology on outcome. J Intervent Radiol 1999;14:171-80.
19. Tanaka N, Yamakado K, Murashima S et al. Superselective bronchial artery embolization for hemoptysis with a coaxial microcatheter system. J Vasc Intervent Radiol 1997;8:65-70.
20. Uflacker R. Atlas of vascular anatomy. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997.
21. Pump KK. Distribution of bronchial arteries in the human lung. Chest 1972; 62:447-51.
22. Najarian KE, Morris CS. Arterial embolization in the chest. J Thorac Imaging 1998;13:93-104.
23. Sancho C, Escalante E, Dominiques J et al. Embolization of bronchial arteries of anomalous origin. Cardiovasc Intervent Radiol 1998;21:300-4.
24. Swanson KL, Johnson CM, Prakash UB et al. Bronchial artery embolization: experience with 54 patients. Chest 2002;121:789-95.
25. Jin-Shan Z, Zhi-peng C, Mao-qiang W et al. Bronchial arteriography and transcatheter embolization in the management of hemoptysis. Cardiovasc Intervent Radiol 1994;17:276-9.
26. Fernando HC, Stein M, Benfield JR et al. Role of bronchial artery embolization in the management of hemoptysis. Arch Surg 1998;133:862-6.
27. Uflacker R, Kaemmerer A, Picon PD et al. Bronchial artery embolization in the management of hemoptysis. Radiology 1985;157:637-44.
28. Mossi F, Maroldi R, Battaglia G et al. Indicators predictive of success of embolisation: analysis of 88 patients with hemoptysis. Radiol Med 2003;105: 48-55.
29. Wong ML, Szkup P, Hopley MJ. Percutaneous embolotherapy for life-threat-ening hemoptysis. Chest 2002;121:95-102.
30. Cremaschi P, Nascimbene C, Vitulo P et al. Terapeutic embolization of bronchial artery: a successful treatment in 209 cases of relapse hemoptysis. Angiology 1993;44:295-9.
31. Cohen AM. Bronchial artery embolization to control hemoptysis in cystic fibrosis. Radiology 1990;175:401-5.
32. Stebbings AE, Lim TK. Cause, treatment and outcome of patients with life-threatening haemoptysis. Singapore Med J 1999;40:67-9.
33. White RI Jr, Pollak JS, Wirth JA. Pulmonary arteriovenous malformations: diagnosis and transcatheter embolotherapy. J Vasc Intervent Radiol 1996;7: 787-804.
34. Lee DW, White RI Jr, Egglin TK et al. Embolotherapy of large pulmonary arteriovenous malformations: long-term results. Ann Thorac Surg 1997;64:930-40.
35. Iqbal M, Rossoff LJ, Steinberg HN et al. Pulmonary arteriovenous malformations: a clinical review. Postgrad Med J 2000;76:390-4.
36. Mager JJ, Overtoom TTC, Blauw H et al. Embolotherapy of pulmonary arteriovenous malformations: long-term results in 112 patients. J Vasc Intervent Radiol 2004;15:451-6.
37. Andersen PE, Kjeldsen AD, Oxhøj H et al. Percutaneous transluminal treatment of pulmonary arteriovenous malformations. J Intervent Radiol 1999;14: 164-70.
38. Liu SF, Chen YC, Lin MC et al. Thoracic aortic aneurysm with aortobronchial fistula: a thirteen-year experience. Heart Lung 2004;33:119-23.
39. Bockler D, Schumacher H, Schwarzbach M et al. Endoluminal stent-graft repair of aortobronchial fistulas: bridgning or definitive long-term solution? J Endovasc Ther 2004;11:41-8.
40. Hutschala D, Fleck T, Czerny M et al. Endoluminal stent-graft placement in patients with acute aortic dissection type B. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21:964-9.