Endovaskulær terapi ved iskæmisk apopleksi

I Danmark er der årligt ca. 15.000 nye tilfælde af apopleksi, hvoraf 85% er på iskæmisk basis. Apopleksi er den fjerde hyppigste dødsårsag og den hyppigste årsag til erhvervet handikap hos voksne i Danmark [1, 2].

Siden 2006 har intravenøs trombolyse (IVT) været

standardbehandling til patienter med akut iskæmisk apopleksi som følge af blodpropper i Danmark. Som supplement hertil har man igennem en årrække forsøgsvis tilbudt selekterede patienter endovaskulær terapi (EVT). Hidtil har EVT forudgået af IVT været standardbehandling ved store blodpropper, hvis behandlingen igangsættes mindre end seks timer efter ictus. EVT op til 24 timer efter ictus har siden februar 2018 været standardbehandling uden forudgående IVT hos nøje udvalgte patienter. I denne artikel præsenteres den videnskabelige baggrund, proceduren samt de danske erfaringer og resultater med EVT.

BAGGRUND

EVT er en kateterbaseret behandlingsteknik, som kan benyttes til fjernelse af store blodpropper intrakranialt, hvor IVT har ringe effekt. Der benyttes lange katetre, typisk indført i arteria femoralis, til at skabe adgang til halsens og hjernens blodkar (Figur 1) [3-6].

Ved IVT foretaget inden for 90 min efter ictus, er number needed to treat (NNT) ca. fire for at opnå et godt resultat defineret som fuld eller betydende remission, således at patienten er helt selvhjulpen. Der er aftagende klinisk effekt af IVT, jo længere tid efter debut den gives. Ved behandling mere end fire en halv time efter ictus overstiger komplikationsrisikoen gevinsten ved behandlingen [2, 7].

Effekten af IVT er afhængig af trombens størrelse og lokalisation. Hos ca. 10% af patienterne er tromben længere end 8 mm og sandsynligheden for rekanalisering ved hjælp af IVT falder [8]. De lange tromber er typisk lokaliseret i a. carotis interna, de to første segmenter af a. cerebri media eller a. basilaris [8, 9]. Kontraindikationer for IVT er bl.a. koagulationsforstyrrelser, store infarkter, blødning samt nylig operation.

I 2015 blev der publiceret fem studier [10-14], hvor effekten af akut EVT og medicinsk behandling blev sammenholdt med effekten af medicinsk behandling alene. I studierne benyttede man udelukkende de nyeste stentrievers og inkluderede kun patienter med angiografisk verificeret cerebral storkarsokklusion med ictus inden for seks timer. I studierne konkluderede man, at behandling med EVT efter IVT ved storkarsokklusion var bedre end medicinsk behandling alene.

I en metaanalyse baseret på ovenstående studier påviste man, at 46% af de EVT-behandlede patienter opnåede funktionel uafhængighed bedømt ud fra modified Rankin Scale (mRS) (Tabel 1) mod blot 26% af de patienter, som udelukkende blev behandlet med IVT. For at opnå en reduktion på et point på mRS var NNT kun 2,6, og for fuld eller betydende remission var NNT 3-7. Der var ingen forskel på dødelighed eller symptomatisk intrakranial blødning ved de to behandlinger [15].

Ovenstående resultater medførte, at apopleksiguidelines blev opdateret [16], således at EVT anbefales til patienter, som har cerebral storkarsokklusion og har fået IVT inden for fire en halv time, hvis arteriepunktur kan nås inden seks timer. EVT må ikke hindre, at der påbegyndes IVT, når dette er indiceret, og IVT må ikke forsinke EVT [17].

I to nyligt publicerede randomiserede studier (DAWN-studiet og DEFUSE-3) [18, 19] beskrives klinisk effekt af EVT hos patienter, der blev behandlet

inden for 6-24 timer efter ictus. Ved den kliniske vurdering tre måneder efter ictus opnåede 45-48% af de patienter, der blev behandlet med EVT, funktionel uafhængighed (mRS 0-2), mens dette var tilfældet for kun 13-17% i kontrolgruppen. Den markante behandlingseffekt i DAWN- og DEFUSE-3-studierne er relateret til en optimeret neuroradiologisk selektion af patienter, som har storkarsokklusion, men fortsat vitalt hjernevæv. Det iskæmiske væv kan, hvis der er god kollateral blodforsyning, klare sig langt ud over seks timer, såfremt blodtilførslen reetableres med EVT, men går med stor sandsynlighed til grunde uden intervention.

Resultaterne har medført, at man siden februar 2018 har ændret guidelines i Danmark, så patienter, hvor man har mistanke om storkarssygdom i tidsvinduet 6-24 timer efter ictus, skal udredes akut og tilbydes EVT, hvis de findes egnede. Med disse nye resultater vil det betyde, at ca. 1.000 patienter årligt skal vurderes klinisk og neuroradiologisk for, om der er indikation for akut EVT.

EVT udføres på Rigshospitalet, Odense Universitetshospital og Aarhus Universitetshospital, og der er planlagt start af EVT i Aalborg i løbet af 2018.

BEHANDLING AF PATIENTER

MED ISKÆMISK APOPLEKSI

Patienter, som har symptomer på apopleksi og opfylder kriterierne for IVT, visiteres enten til et af i alt ni trombolysecentre i Danmark eller et af de tre EVT-centre. Her udføres en akut neurologisk undersøgelse og billeddiagnostik. Neurologiske udfald vurderes ved en neurologisk undersøgelse og kvantificeres ved hjælp af National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) [20]. Tiden fra ictus til reperfusion er afgørende for udfaldet, hvorfor alle præhospitale enheder om muligt bør vurdere sværhedsgraden af stroke, så flest mulige patienter hurtigst muligt når frem til den relevante behandlingsenhed. I den nationale behandlingsvejledning påpeges det, at der pga. geografiske forskelle i Danmark bør udfærdiges varierende regionale retningslinjer [21]. Der foretages en ikkekontrast-CT eller -MR-skanning af cerebrum mhp. vurdering af infarktstørrelsen samt grad og omfang af tidlige infarktforandringer og udelukkelse af anden patologi. Hvis der ikke er kontraindikationer, kan IVT påbegyndes. Ved klinisk mistanke om storkarsokklusion (NIHSS > 8-10) suppleres der med MR- eller CT-angiografi. En radiolog vurderer trombens størrelse og placering samt hjernens kollaterale blodforsyning og bedømmer anatomi og eventuel patologi i halskarrene. I tilfælde af påvist storkarsokklusion konfereres der med en neurointerventionsradiolog på et EVT-center med henblik på EVT-

behandling. Der tages hensyn til patientens komorbiditet, funktionsniveau og omfang af nytilkomne neurologiske symptomer vurderet ved NIHSS. For at undgå unødig behandlingsforsinkelse kræves der hurtig billedtransmission hospitalerne imellem. Større etablerede infarkter vurderet på CT (The Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS)) eller MR-skanning (diffusion-weighted imaging (DWI)) samt blødning kontraindicerer EVT.

Hvis der findes indikation for EVT, overflyttes patienten til et EVT-center, imens man foretager IVT,

såkaldt drip and ship. Patienter, som har akutte apopleksisymptomer samt storkarsokklusion og er

uegnede til trombolyse, kan ligeledes overflyttes til EVT-behandling. Selekterede patienter med symptomer på storkarsokklusion og debut ud over sekstimersvinduet kan med fordel blive visiteret direkte til et EVT-center, da EVT er det eneste behandlingstilbud til disse patienter.

I 2016 fik 294 patienter foretaget EVT i Danmark (Tabel 2). Anbefalinger vedr. udredning, indikation og overflytning af patienter med apopleksi er sammenfattet i Sundhedsstyrelsens retningslinjer for EVT [17].

PROCEDURE FOR ENDOVASKULÆR TERAPI

Patienten transporteres fra trombolysecentret direkte til et angiografirum på EVT-centret. Reskanning med CT eller MR kan være nødvendig ved forværring af symptomerne. EVT-behandlingen varetages af et multidisciplinært team bestående af neurointerventionsradiologer, specialuddannede radiografer, neurologer, neuroanæstesiologer og anæstesisygeplejersker.

EVT kan ligeværdigt udføres i vågen tilstand eller i generel anæstesi, afhængigt af patientens kooperation [22]. Arteriepunktur foretages typisk i a. femoralis

med anlæggelse af en sheath, der fungerer som adgangsport for katetrene. Adgang til tromben via a. brachialis, a. axillaris eller i a. carotis communis kan i sjældne tilfælde være en mulighed, hvis der er udtalt arteriosklerotisk aortofemoral sygdom. Ved hjælp af katetre, som føres fra lysken til halskarrene, kan mindre katetre teleskoperes videre op til de intrakraniale kar. Navigering af katetrene sker ved digital subtraktionsangiografi (DSA), som giver mulighed for billeddannelse af karforløbet efter kontrastindgift uden knogleoverlejring.

Ved trombektomi benyttes der primært to behandlingsmuligheder: 1) A direct aspiration in first pass technique (ADAPT) foregår ved at føre et aspirationskateter helt op til tromben. Derefter kan direkte aspiration på tromben udføres vha. et sug, der er koblet til

katetret. Dette kan gentages. Ved manglende rekanalisering kan katetret benyttes til at føre en stentriever op igennem tromben. 2) Ved stentrieving føres en mikroguidewire igennem tromben. Over guidewiren føres et mikrokateter op til tromben, og guidewiren fjernes. En sammenklappet selvekspanderende stent (stentriever) føres op igennem mikrokateteret. Når den er beliggende ud for tromben, trækkes mikrokateteret tilbage, hvorved stentriever’en udløses og udfoldes i tromben. Det finmaskede net skærer sig igennem trombematerialet, hvorved de to integreres. Herefter kan stentriever’en med trombe retraheres ud i kateteret og under aspiration med et aspirationskateter tæt på tromben suges tromberester ud (Figur 2). For at undgå distal embolisering af løsrevene fragmenter kan blodgennemstrømningen stoppes midlertidigt ved balloninflation i ipsilaterale a. carotis interna med et ballonkateter. Ved samtidig aspiration ændres flowretningen, og dermed mindskes perifer embolisering af trombedébris under ekstraktion af stenten [23].

Efter hver trombektomimanøvre kontrolleres effekten af trombektomien med DSA. Graden af reperfusion og dermed prognosen, angives ved hjælp af graderingssystemet Thrombolysis In Cerebral Infarction (TICI), hvor rekanaliseringen inddeles i grad 0, 1, 2a, 2b og 3. Succesfuld rekanalisering defineres som 2b og 3 [24].

EVT kan også udføres hos patienter med okklusion af kar i det bagerste cerebrale kargebet (a. vertebralis og a. basilaris). A. basilaris-okklusion har ubehandlet en høj mortalitetsrate med ringe effekt af IVT [25]. Mindre studier har vist lovende resultater af EVT i det bagerste kargebet [26, 27], men den endelige effekt og sikkerhed er ikke klarlagt endnu.

Ved samtidig betydende stenose i a. carotis interna, som typisk er lokaliseret ved bifurkaturen på halsen (tandemokklusion), kan indsættelse af en blivende stent forudgået af ballonudvidelse være nødvendig, dels for at få kateteradgang til en trombe, dels for at behandle en symptomgivende stenose i a. carotis interna. For at undgå en stenttrombose, skal patienten efterfølgende trombocythæmmes med acetylsalisylsyre og clopidogrel i minimum to måneder.

Efter endt procedure vurderes patienten klinisk med NIHSS og observeres på et apopleksisemiintensivt eller neurologisk semiintensivt afsnit. Der udføres 24-timerskontrol-CT eller -MR-skanning for at afklare evt. blødningskomplikationer og infarktstørrelse før

påbegyndelse af blodfortyndende behandling. Sædvanligvis gives der oral AK-behandling ved kardial embolikilde, eller trombocythæmmende behandling ved arteriel karsygdom [28, 29].

Patienten indkaldes til tre-måneders klinisk kontrol på en neurologisk afdeling. Alle EVT-procedurer registreres fortløbende i Dansk Apopleksiregister mhp. kvalitetssikring.

KOMPLIKATIONER

De hyppigste komplikationer i forbindelse med EVT er embolisering i nyt vaskulært territorium, arteriel dissektion og intrakranial blødning pga. reperfusion af infarktområder. I sjældne tilfælde opstår der perforation af intrakraniale kar under proceduren. Der kan desuden ses komplikationer fra indstiksstedet i lysken med blødning og pseudoaneurismedannelse.

Der er i de nyeste randomiserede kliniske forsøg set komplikationer hos op til 15%, men uden negativ effekt på det endelige kliniske resultat [28].

KONKLUSION

EVT er en af de største landvindinger ved behandlingen af iskæmisk apopleksi. På ganske få år har behandlingen udviklet sig, til i dag at være et veldokumenteret, særdeles effektivt og relativt sikkert behandlingstilbud. I Danmark udbydes EVT-behandling på universitetshospitalerne i Odense og Aarhus samt på Rigshospitalet i København.

Det forventes, at EVT vil få en stadig større rolle inden for de næste år pga. udvidet tidsmæssigt behandlingsvindue.

Korrespondance: Henrik Gutte.

E-mail: henrik.gutte.borgwardt.04@regionh.dk

Antaget: 7. juni 2018

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 27. august 2018

Interessekonflikter: